臨牀助理執業醫師考點速記:血胸的診斷與處理
什麼是血胸:
血胸是指全血積存在胸腔內,又稱胸膜腔積血,胸腔積血。最常見的原因是創傷或外科手術。內科常見於膿胸和結核感染,還有胸膜或肺內腫瘤、凝血機制障礙等。血胸的臨牀表現因胸腔內積血的量、速度、病人的體質而有所不同,急性失血可出現面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓逐步下降等低血容量休克症狀。
血胸有哪些表現及如何診斷:
胸膜腔積血,首先同側肺受壓而萎陷,大量血胸尚可將縱隔推向健側,對側肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫,可產生呼吸困難和循環功能紊亂,嚴重者呈現休克症狀。血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴重。血液積留在胸膜腔內,由於肺、膈肌和心臟不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用,一般能延遲血液凝固的時間,但有時出血後不久血液即凝固。肺和胸壁組織創傷範圍廣泛,以及伴有肝、脾和膈肌破裂的`血胸,更常早期出現血凝固。未併發感染的血胸,血液凝固後,附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化,形成纖維組織,覆蓋束縛肺和胸壁,限制胸壁活動幅度,壓迫肺組織,損害氣體交換功能,胸膜纖維組織板的厚度可達數毫米,這種情況稱纖維胸。
血液是細菌繁殖的良好培養基,血胸未經及時處理,從胸壁或胸內器官創口進入的細菌,易引致胸膜腔感染形成膿胸。
血胸的臨牀表現隨出血量、出血速度、胸內器官創傷情況和傷員體質而差異。肋骨骨折併發少量血胸,一般失血量較少,臨牀上不呈現明顯症狀。出血量多,超過1000ml,且出血速度快者,則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克症狀,以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體徵。大量血胸則可呈現氣管、心臟向健側移位,傷側肋間隙飽滿,叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音,下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由於肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸,胸部X線檢查可能不易被發現,或見到肋膈角消失。血胸量較多者,則顯現傷側胸部密度增大。在側臥位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位徵象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經穿刺抽血,胸膜腔積液減少後,可又增多。胸膜腔內血液凝固,穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液,但休克症狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多;胸膜腔引流後每小時引流量超過200ml並持續2小時以上者,都提示有進行性出血,需及時處理。
胸膜腔積血可引起低熱,但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染徵象,則應穿刺抽液送作細菌塗片和培養檢查。
血胸演變形成纖維胸,如範圍較大者可出現病側胸廓塌陷,呼吸運動減弱,氣管、縱隔向病側移位,肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。
血胸的診斷及鑑別:
①持續脈搏加快、血壓降低,或雖經補充血容量血壓仍不穩定。
②閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續3小時。
③血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞比容進行性降低,引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血接近。
具備發下情況應考慮感染性血胸。
①有畏寒、高熱等感染的全身表現。
②抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水,無感染呈淡紅透明狀,出現混濁或絮狀物提示感染;
③胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數與例應與周圍血相似,即:500:1,感染時白細胞計數明顯增加,比例達100:1.
④積血塗片和細菌培養髮現致病菌。當閉式胸腔引流量減少,而體格檢查和放射學檢查發現血胸持續存在的證據,應考慮凝固性血胸。
血胸的診斷及治療方法:
有胸部創傷史(包括醫源性所致),自發性血胸有咳嗽、腹壓增加、負重、疲勞、運動、突然變換體位等誘因,有相應臨牀表現和胸片檢查結果,一般可做出診斷。胸腔穿刺可明確診斷。
治療方法:
1.非進行性出血:小量血胸可自行吸收,不需特殊處理,應嚴密觀察有無進行性出血。若積血量較多,應儘早行胸穿或胸腔閉式引流術,排淨積血,促使肺復張。應用抗生素,預防感染。
2.進行性出血:應在補液、輸血、糾正低血容量休克的同時,及時胸腔鏡或開胸探查,查找出血部位,給予縫合止血。
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