2017中西医结合执业医师内科学复习辅导
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短暂性脑缺血发作
中医病因病机
本病位于经络,其主要病机是气虚血瘀,气虚为本,血瘀为标。血瘀是TIA发生发展的核心,更有痰浊与瘀血互结而致病者,肝阳亦有夹痰、夹瘀而上扰者。
临床表现
TIA好发于50~70岁,男性多于女性。发病突然,迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍,多于5分钟左右达到高峰,症状和体征应在24小时内完全消失;可反复发作;根据受累血管不同,临床上可分为颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。
实验室检查及其他检查
TIA无特定的实验室阳性指标,临床为明确其病因,常结合以下检查:
、头颅CT或MRI检查大多正常,部分病例可见脑内有小梗死灶或缺血灶。CT(10%~20%患者)、MRI(约20%患者)可见腔隙性梗死灶。
2.彩色经颅多普勒(TCD)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。
3.心脏B超、心电图及超声心动图可以发现心脏瓣膜病变及心肌病变。
4.血常规、血脂及血液流变学检查可以确定TIA的发生与血液成分及流变学的关系。
5.颈椎X线、CT或MRI检查可以明确是否存在颈椎病变对椎动脉的影响。
诊断
绝大多数TIA病人就诊时症状已消失,其诊断主要依靠病史。有典型临床表现而又能排除其他疾病时,诊断即可确立。其诊断要点包括:①多数在50岁以上发病;②有高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉粥样硬化症、较严重的心脏病病史及吸烟等不良嗜好者;③突然局灶性神经功能缺失发作,持续数分钟,或可达数小时,但在24小时内完全恢复;④不同病人的`局灶性神经功能缺失症状常按一定的血管支配区刻板地反复出现;⑤发作间歇期无神经系统定位体征。诊断确立后需要进一步明确病因。
西医治疗
(一)病因治疗
针对TIA的病因和诱发因素进行治疗,消除微栓子来源和血液动力学障碍。
(二)药物治疗
1.抗血小板聚集剂
2.抗凝药物
3.血管扩张药和扩容药物
4.脑保护治疗
中医辨证论治
肝肾阴虚、风阳上扰证
证候:头晕目眩,甚则欲仆,目胀耳鸣,心中烦热,多梦健忘,肢体麻木,或猝然半身不遂,言语謇涩,但瞬时即过,舌质红,苔薄白或少苔,脉弦或细数。
治法:平肝息风,育阴潜阳。
方药:镇肝息风汤加减。
气虚血瘀、脉络瘀阻证
证候:头晕目眩,动则加剧,言语謇涩,或一侧肢体软弱无力,渐觉不遂,偶有肢体掣动,口角流涎,舌质暗淡,或有瘀点,苔白,脉沉细无力或涩。
治法:补气养血,活血通络。
方药:补阳还五汤加减。
痰瘀互结、阻滞脉络证
证候:头晕目眩,头重如蒙,肢体麻木,胸脘痞闷,或猝然半身不遂,移时恢复如常,舌质暗,苔白腻或黄厚腻,脉滑数或涩。
治法:豁痰化瘀,通经活络。
方药:黄连温胆汤合桃红四物汤加减。 脑血管疾病
中医对脑血管病的认识
本病的病位在脑,与心、肾、肝、脾密切相关。其病机归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,其中以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,且两者常互为因果而临证兼见。本病基本病机为阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑。
辨证要点
1.辨中经络与中脏腑:中经络仅见半身不遂、口眼?斜、语言不利,但无神志障碍;中脏腑则指突然昏不知人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不遂、口眼?斜等。
2.辨闭证与脱证:中脏腑应辨闭、脱。闭证是邪气内闭清窍,症见神志不清,牙关紧闭,口噤不开,肢体强痉,两手握固,大小便闭,属实证;脱证是五脏真阳散脱,阴阳即将离决之候,症见神志昏愦无知,目合口开,四肢软瘫,手撒肢冷汗多,二便自遗,鼻息低微,属虚证。
3.辨阴闭与阳闭:根据有无热象,闭证又有阳闭与阴闭之分。
阳闭为瘀热痰火闭郁清窍,可见身热面赤,气粗鼻鼾,痰声如拽锯,便秘溲黄,舌苔黄腻,舌绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数;
阴闭为寒湿痰浊内闭清窍,可见面白唇紫,痰涎壅盛,四肢不温,舌苔腻,脉沉滑等。
4.辨病势顺逆:在中风病诊疗过程中,根据病人“神”的表现,尤其是神志和瞳神的变化,可判断病势的顺逆。
先中脏腑,如神志逐渐转清,半身不遂未再加重或有恢复者,是病由中脏腑转向中经络,病势顺,预后多好;
反之先中经络,病人渐至神昏,瞳神变化,甚则呕吐、头痛项强者,病变发展至中脏腑,是正气渐衰、邪气日盛之征,病重。
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