中醫執業醫師考點:小兒腹瀉
小兒腹瀉,是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病。主要特點為大便次數增多和性狀改變,可伴有發熱、嘔吐、腹痛等症狀及不同程度水、電解質、酸鹼平衡紊亂。病原可由病毒(主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒)、細菌(致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌以及鼠傷寒沙門氏菌、空腸彎曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生蟲、真菌等引起。腸道外感染、濫用抗生素所致的腸道菌羣紊亂、過敏、餵養不當及氣候因素也可致病。是2歲以下嬰幼兒的常見病。
【小兒腹瀉的中西醫病因病機】
1.中醫病因病機 中醫學認為:泄瀉之本,無不由於脾胃。小兒脾胃薄弱,運化功能不足,感受外邪,或乳食不當,調護不當。久病久瀉,致使宿食停滯,損傷脾胃陽氣。脾虛則運化失司,胃弱則不能腐熟水谷,中陽之氣下陷而為泄瀉。
2.西醫病因病機 可分感染因素與非感染因素。
感染因素又分消化道內和消化道外感染,非感染因素主要有內在因素和氣候因素。消化道內感染包括細菌、病毒以及原蟲感染。常見的細菌感染為大腸桿菌(包括致病性、產毒性和侵襲性大腸桿菌等),其次為空腸彎曲菌、耶爾森氏菌、沙門氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌,腸道菌羣失調常引起白色念珠菌腸炎,病毒感染則以人類輪狀病毒、諾沃克病毒為主要病因,其他如埃可病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、冠狀病毒。原蟲感染如腸滴蟲及腸梨形鞭毛蟲、結腸小袋蟲可引起急性或慢性腸炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。內在因素主要是小兒消化系統發育不成熟。氣候因素,如寒冷使腹部受涼,腸蠕動亢進。
【小兒腹瀉的`臨牀表現】
1.輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染所致。一般僅有腹瀉症狀,一日數次或十餘次。
2.中等型腹瀉 胃腸道症狀較重,常伴輕至中度脱水、電解質紊亂及全身中毒症狀。
3.重型腹瀉 腹瀉頻繁,每日十餘次至數十次,每次量多,常有嘔吐,一日數次至數十次。同時伴有不同程度水、電解質紊亂症狀。
(1)脱水:因吐瀉頻繁和攝入量不足使體液總量減少,造成不同程度的脱水。
(2)代謝性酸中毒:腹瀉時從腸道丟失大量鹼性物質;體內脂肪分解,酮體生成增多,失水血液濃縮,循環緩慢,組織缺氧,乳酸等酸性產物滯留體內;脱水使腎血流不足,尿量減少,酸性代謝產物不能充分排泄。所以中、重脱水時,多伴有不同程度的酸中毒。臨牀表現為噁心、嘔吐,精神萎靡,嗜睡,煩躁,呼吸深快,口脣櫻紅,重者昏迷。
(3)低鉀血癥:血清鉀低於3.5mmol/L時,臨牀表現可出現精神萎靡、嗜睡、食慾低下、全身肌張力低、軟弱無力、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱,甚至腸麻痺。
(4)低鈣和低鎂血癥:腹瀉時間較長,鈣、鎂吸收不好,使體內鈣、鎂總量降低。
4.幾種不同類型腸炎的特點
(1)大腸桿菌腸炎:多發於夏秋季(5~8月)。可有發熱,常先腹瀉後出現嘔吐。大便有黏液,腥臭,鏡檢有白細胞。
(2)病毒性腸炎:多發生在9~11月。發病急,多有發熱和上感症狀,常先嘔吐後腹瀉。
(3)金黃色葡萄球菌腸炎:常繼發於腸道菌羣失調之後。腹瀉較頻繁,中毒症狀重。
(4)黴菌性腸炎:多發生在菌羣失調之後,常伴有鵝口瘡。
【小兒腹瀉的診斷及鑑別診斷】
1.病因診斷 可根據餵養情況、發病年齡、季節、臨牀特點、病情輕重、實驗室檢查結果等,進行綜合分析,作出病因診斷。對腹瀉病兒應從輕、中、重三型作出判斷。
2.鑑別診斷
(1)生理性腹瀉:常於出生後不久出現,大便次數多,無其他症狀,食慾好,體重照常增長。
(2)細菌性痢疾:根據臨牀觀察,及大便鏡檢和細菌培養進行鑑別。
(3)急性壞死性腸炎:腹痛、腹脹,頻繁嘔吐,可見暗紅色血水便,大便隱血試驗強陽性,且中毒症狀嚴重,常出現休克。
【小兒腹瀉脱水分度】
1.電解質平衡紊亂
(1)代謝性酸中毒:主要原因為吐瀉丟失大量鹼性物質,進食量少,熱卡不足,脂肪分解增加,產生大量酮體,主要臨牀表現為精神不振,口脣櫻紅,呼吸深大等症狀。
(2)低鉀血癥:主要原因為吐瀉導致大量鉀鹽丟失;進食少,攝入鉀不足等均可致體內缺鉀。主要臨牀表現為精神不振、無力、腹脹、心律不齊等。
(3)低鈣和低鎂血癥:主要原因為進食少,吸收不良,從大便丟失鈣、鎂,可使體內鈣鎂減少、脱水、酸中毒糾正後易出現低鈣症狀(手足搐搦和驚厥);極少數久瀉和營養不良患兒輸液後出現震顫、抽搐,用鈣治療無效時應考慮低鎂血癥的可能。
2.脱水程度 見第一單元細目七。
【小兒腹瀉的中醫分型證治】
(一)常證
1.濕熱瀉
症狀 大便水樣,或如蛋花湯樣,瀉下急迫,量多次頻,氣味穢臭,或見少許黏液,腹痛時作,食慾不振,或伴嘔惡,神疲乏力,或發熱煩鬧,口渴,小便短黃,舌質紅,苔黃膩,脈滑數,指紋紫。
治法 清腸解熱,化濕止瀉。
方藥 葛根黃芩黃連湯加減。
2.風寒瀉
症狀 大便清稀,夾有泡沫,臭氣不甚,腸鳴腹痛,或伴惡寒發熱,鼻流清涕,咳嗽,舌質淡,苔薄白,脈浮緊,指紋淡紅。
治法 疏風散寒,化濕和中。
方藥 藿香正氣散加減。
3.傷食瀉
症狀 大便稀溏,夾有乳凝塊或食物殘渣,氣味酸臭,或如敗卵,脘腹脹滿,便前腹痛,瀉後痛減,腹痛拒按,噯氣酸餿,或有嘔吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚膩,或微黃,脈滑實,指紋滯。
治法 運脾和胃,消食化滯。
方藥 保和丸加減。
4.脾虛瀉
症狀 大便稀溏,色淡不臭,多於食後作瀉,時輕時重,面色萎黃,形體消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脈緩弱,指紋淡。
治法 健脾益氣,助運止瀉。
方藥 參苓白朮散加減。
5.脾腎陽虛瀉
症狀 久瀉不止,大便清稀,澄澈清冷,完谷不化,或見脱肛,形寒肢冷,面白而虛浮,精神萎靡,睡時露睛,舌淡苔白,脈細弱,指紋色淡。
治法 温補脾腎,固澀止瀉。
方藥 附子理中湯合四神丸加減。
(二)變證
1.氣陰兩傷
症狀 瀉下過度,質稀如水,精神萎靡或心煩不安,目眶及囟門凹陷,皮膚乾燥或枯癟,啼哭無淚,口渴引飲,小便短少,甚至無尿,脣紅而幹,舌紅少津,苔少或無苔,脈細數。
治法 健脾益氣,酸甘斂陰。
方藥 人蔘烏梅湯加減。
2.陰竭陽脱
症狀 瀉下不止,次頻量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或蒼白,哭聲微弱,啼哭無淚,尿少或無,四肢厥冷,舌淡無津,脈沉細欲絕。
治法 挽陰回陽,救逆固脱。
方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減。
【小兒腹瀉的西醫治療原則】
西醫治療以預防和糾正脱水、調整飲食、合理用藥及預防併發症為原則。
【小兒腹瀉重度脱水伴休克的補液方法】
有重度脱水或有休克表現需儘快補充血容量,可用等滲含鈉液20mL/kg,在30~60分鐘內快速輸入。累積損失量(扣除擴容液量)應在8~12小時補完,約每小時8~10mL/kg;糾正同時存在的酸中毒,糾正低鉀血癥並注意其他電解質(鈣、鎂等)的補充。
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