中医执业医师考点:真心痛
真心痛,中医病证名。是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。西医学中心绞痛、急性心肌梗塞等病可参照本章节辩证论治。
真心痛是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。如《灵枢。厥论》谓:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”其病因病机和“胸痹”一样,与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。本虚是发病基础,发病条件是标实。如寒凝气滞,血瘀痰浊,闭阻心脉,心脉不通,出现心胸疼痛(心绞痛),严重者部分心脉突然闭塞,气血运行中断,可见心胸猝然大痛,而发为真心痛(心肌梗死)。若心气不足,运血无力,心脉瘀阻,心血亏虚,气血运行不利,可见心动悸,脉结代(心律失常);若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺,可出现心悸、水肿、喘促(心力衰竭),或亡阳厥脱,亡阴厥脱(心源性休克),或阴阳俱脱,最后导致阴阳离决。总之,本病其位在心,其本在肾,总的`病机为本虚标实,而在急性期则以标实为主。
心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状,其疼痛剧烈,难以忍受,且范围广泛,持续时间长久,患者常有恐惧、濒死感。因此,在发作期必须选用有速效止痛作用之药物,以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治,常以补气活血、温阳通脉为法,可与胸痹辨证互参。
心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药,或舌下含化复方丹参滴丸,或速效救心丸,或麝香保心丸,缓解疼痛,并合理护理:卧床休息,低流量给氧,保持情绪稳定,大便通畅等。必要时采用中西医结合治疗。
1.气虚血瘀心胸刺痛,胸部闷窒,动则加重,伴短气乏力,汗出心悸,舌体胖大,边有齿痕,舌质黯淡或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉弦细无力。
治法:益气活血,通脉止痛。
代表方:保元汤合血府逐瘀汤加减。
常用药:人参、黄芪补益心气;失笑散、桃仁、红花、川芎活血化瘀;赤芍、当归、丹参养血活血;柴胡、枳壳、桔梗行气豁痰宽胸;甘草调和诸药。
瘀重刺痛明显,加莪术、延胡索,另吞三七粉;口干,舌红,加麦冬、生地养阴;舌淡肢冷,加肉桂、仙灵脾温阳;痰热内蕴,加黄连、瓜蒌、法半夏。
2.寒凝心脉胸痛彻背,胸闷气短,心悸不宁,神疲乏力,形寒肢冷,舌质淡黯,舌苔白腻,脉沉无力,迟缓或结代。
治法:温补心阳,散寒通脉。
代表方:当归四逆汤加味。
常用药:当归补血活血;芍药养血和营;桂枝、附子温经散寒;细辛散寒,除痹止痛;人参、甘草益气健脾;通草、三七、丹参通行血脉。
寒象明显,加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜;气滞加白檀香;痛剧急予苏合香丸之类。
3.正虚阳脱心胸绞痛,胸中憋闷或有窒息感,喘促不宁,心慌,面色苍白,大汗淋漓,烦躁不安或表情淡漠,重则神识昏迷,四肢厥冷,口开目合,手撒尿遗,脉疾数无力或脉微欲绝。
治法:回阳救逆,益气固脱。
代表方:四逆加人参汤加减。
常用药:红参大补元气;附子、肉桂温阳;山萸肉、龙骨、牡蛎固脱;玉竹、炙甘草养阴益气。
阴竭阳亡,合生脉散。并可急用独参汤灌胃或鼻饲,或参附注射液50毫升,不加稀释直接推注,每15分钟1次,直至阳气回复,四肢转暖,改用参附注射液100毫升继续滴注,待病情稳定后,改用参附注射液100毫升加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,直至病情缓解。
真心痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致,由于阻塞部位和程度的不同,表现不同的临床症状。在治疗上除上述辨证施治外,尚可行辨病治疗,可选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通(三七制剂)、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中药,具有一定程度的抗凝和溶栓作用,并可扩张冠状动脉。同时注意伴随症状的治疗,对真心痛的恢复也起着重要作用。
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