2017临床医学理论妇产科学热点:妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病是产科严重的合并症,是孕产妇死亡的主要病因之一。妊娠合并心脏病在我国孕、产妇死因中高居第2位,位居非直接产科死因的首位,我国发病率约为1%。
临床表现
心衰的早期表现为:轻微活动即有心慌、胸闷、气短,脉搏在110次/分以上,呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等;较严重时表现为:咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰(其内可找到心衰细胞)、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为:端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。
诊断
由于正常妊娠的生理性变化,可以表现一些酷似心脏病的症状和体征,如心悸、气短、踝部水肿、乏力、心动过速等。心脏检查可有轻度扩大、心脏杂音。妊娠可使原有心脏病的某些体征发生变化,增加心脏病诊断难度。诊断时应注意以下有意义的诊断依据。
1.诊断依据
(1)妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史,或有风湿热病史,体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。
(2)有劳力性呼吸困难,经常性夜间端坐呼吸、咯血,经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在110次/分以上,呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等;较严重时表现为:咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰(其内可找到心衰细胞)、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为:端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。
(3)有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。
(4)心电图有严重心律失常,如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。
(5)X线检查显示心脏显著扩大,尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。
2.心脏病孕妇心功能分级
纽约心脏病协会(NYHA)依患者生活能力状况,将心脏病孕妇心功能分为4级:
I级:一般体力活动不受限制。
Ⅱ级:一般体力活动轻度受限制,活动后心悸、轻度气短,休息时无症状。
Ⅲ级:一般体力活动明显受限制,休息时无不适,轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难,或既往有心力衰竭史者。
IV级:一般体力活动严重受限制,不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
这种心功能分级的`优点是简便易行,不依赖任何器械检查,多年一直用于临床。其不足之处是主观症状和客观检查不一定一致,有时甚至差距很大。体力活动的能力受平时训练、体力强弱、感觉敏锐性的影响,个体差异很大。因此,NYHA对心脏病心功能分级进行多次修订。1994年采用并行的两种分级方案,即第一种是上述患者主观功能量(functionalcapacity),第二种是根据客观检查手段(心电图、负荷试验、X线、B型超声心动图等)来评估心脏病严重程度、后者将心脏病分为4级:
A级:无心血管病的客观依据。
B级:客观检查表明属于轻度心血管病患者。
C级:客观检查表明属于中度心血管病患者。
IV级:客观检查表明属于重度心血管病患者。
其中轻、中、重度没有做出明确规定,由医师根据检查进行判断。将患者的两种分级并列如心功能Ⅱ级C、I级B等。
常见并发症
1.心力衰竭
妊娠期血流动力学变化加重心脏负担,如果心脏病患者原来心功能良好,多数可度过妊娠期。若原有心功能受损,妊娠期可加重心功能不全,出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠32~34周、分娩期及产褥早期。若出现下述症状与体征,应考虑为早期心力衰竭:①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短;②休息时心率每分钟超过110次,呼吸每分钟超过20次;③夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气;④肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。
2.亚急性感染性心内膜炎
妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症,如泌尿生殖道感染,已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制,可诱发心力衰竭。
3.缺氧和发绀
妊娠时外周血管阻力降低,使发绀型先天性心脏病的发绀加重;非发绀型左至右分流的先天性心脏病,可因肺动脉高压及分娩失血,发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。
4.静脉栓塞和肺栓塞
妊娠时血液呈高凝状态,若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者,可发生深部静脉血栓,虽不常见,一旦栓子脱落可诱发肺栓塞,是孕产妇的重要死亡原因之一。
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