中医助理医师考点:肝硬化
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状,后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。
肝硬化是由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病。其特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生,广泛纤维组织增生,形成假小叶 ,逐渐造成肝脏结构的不可逆改变。主要表现为肝功能减退和门脉高压。晚期可出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等严重并发症。
一、病因
1. 病毒性肝炎 我国肝硬化最常见的病因。
2. 慢性乙醇中毒 国外肝硬化最常见的病因。
3.长期胆汁淤积
4.循环障碍
5.其他 寄生虫,化学毒物和药物等
二、临床表现
(一)代偿期
症状轻微,表现乏力、食欲减退、腹部不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。肝轻度肿大,质地偏硬,无或轻度压痛,脾轻或中度肿大。肝功能检查多数正常或轻度异常。
(二)失代偿期
主要表现为肝功能减退和门静脉高压症两方面,同时可有全身多系统的症状。
1.肝功能减退的临床表现
(1)全身症状消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。
(2)消化道症状食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。
(3)出血倾向和贫血
(4)内分泌失调 肝掌,蜘蛛痣 。
2.门静脉高压症的表现
(1)脾脏肿大
(2)侧支循环建立和开放 主要有:① 食管和胃底部静脉曲张;②腹壁和脐周静脉曲张;③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张 。其中食管和胃底静脉曲张,常因食物的摩擦,反流列食管的胃液侵蚀,门静脉压力显著增高,引起破裂大出血。
(3)腹水 是肝硬化失代偿期最突出的体征之一 。部分患者同对伴有胸水,多见于右侧,系腹水通过横膈淋巴管或经膈肌缺损处进入胸腔所致。
三、并发症
1.急性上消化道出血 最常见,是肝硬化患者的主要死因 。
2.肝性脑病 肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症,也是最常见死亡原因之一。
①前驱期:出现轻度性格改变和行为失常,可有扑翼样震颤。
②昏迷前期:继而上述症状加重,出现意识错乱、睡眠障碍、行为失常,肌张力增加,腱反射亢进,锥体束征呈阳性,脑电图有特征性异常,可有不随意运动及运动失调。
③昏睡期:进而昏睡和精神错乱,各种神经体征持续或加重。
④昏迷期:最终神志完全丧失,不能唤醒,深昏迷时各种反射消失,肌张力降低,脑电图明显异常。
3.原发性肝癌 详见“原发性肝癌”。
4.感染
5.其他 门脉高压性胃病、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成等。
四、实验室及其他检查
1.肝功能试验
2.免疫学检查
3.腹水检查 一般为淡黄色漏出液,如并发自发性腹膜炎,则透明度降低,比重增高,白细胞增多,中性粒细胞大于250×106/L,利凡他试验阳性。
4.X线检查 食管静脉曲张时,食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽;胃底静脉曲张时,吞钡检查可见菊花样充盈缺损。
5.内镜检查
6.超声检查
7.放射性核素检查
8.肝穿刺活检 肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成,可确诊。
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
早期肝硬化的诊断较为困难,对于病毒性肝炎、长期饮酒等患者,必须严密随访观察,必要时做肝活检以早期诊断。肝功能失代偿期的'肝硬化,有肝功能损害和门脉高压的临床表现,配合实验室和其他检查能确诊。
(二)鉴别诊断
1.肝肿大 与慢性肝炎、原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等鉴别。
2.脾肿大 与慢性粒细胞白血病、特发性门脉高压症或疟疾等鉴别。
3.上消化道出血 与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等鉴别。
4.腹水 与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等鉴别。
六、治疗
(一)一般治疗
病因治疗积极治疗病因,阻止继续损害肝脏。
(二)药物治疗
1.保护肝细胞的药物 用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。
(1)促进胆汁排泄及保护肝细胞如熊去氧胆酸、强力宁等。
(2)维生素类
2.抗肝纤维化药物
(三)腹水治疗
1.限制水、钠的摄入
2.利尿
3.提高血浆胶体渗透压
4.放腹水疗法
肝硬化内分泌失调引起的表现是
A.营养不良
B.出血
C.肝掌,蜘蛛痣
D.贫血
E.腹泻
‘正确答案’C
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