中醫執業醫師考點:真心痛
真心痛,中醫病證名。是胸痺進一步發展的嚴重病證,其特點為劇烈而持久的胸骨後疼痛,伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等症狀,甚至危及生命。西醫學中心絞痛、急性心肌梗塞等病可參照本章節辯證論治。
真心痛是胸痺進一步發展的嚴重病證,其特點為劇烈而持久的胸骨後疼痛,伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等症狀,甚至危及生命。如《靈樞。厥論》謂:“真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死。”其病因病機和“胸痺”一樣,與年老體衰、陽氣不足、七情內傷、氣滯血瘀、過食肥甘或勞倦傷脾、痰濁化生、寒邪侵襲、血脈凝滯等因素有關。本虛是發病基礎,發病條件是標實。如寒凝氣滯,血瘀痰濁,閉阻心脈,心脈不通,出現心胸疼痛(心絞痛),嚴重者部分心脈突然閉塞,氣血執行中斷,可見心胸猝然大痛,而發為真心痛(心肌梗死)。若心氣不足,運血無力,心脈瘀阻,心血虧虛,氣血執行不利,可見心動悸,脈結代(心律失常);若心腎陽虛,水邪氾濫,水飲凌心射肺,可出現心悸、水腫、喘促(心力衰竭),或亡陽厥脫,亡陰厥脫(心源性休克),或陰陽俱脫,最後導致陰陽離決。總之,本病其位在心,其本在腎,總的`病機為本虛標實,而在急性期則以標實為主。
心痛是真心痛最早出現、最為突出的症狀,其疼痛劇烈,難以忍受,且範圍廣泛,持續時間長久,患者常有恐懼、瀕死感。因此,在發作期必須選用有速效止痛作用之藥物,以迅速緩解心痛症狀。疼痛緩解後予以辨證施治,常以補氣活血、溫陽通脈為法,可與胸痺辨證互參。
心痛發作時應用寬胸氣霧劑口腔噴霧給藥,或舌下含化複方丹蔘滴丸,或速效救心丸,或麝香保心丸,緩解疼痛,併合理護理:臥床休息,低流量給氧,保持情緒穩定,大便通暢等。必要時採用中西醫結合治療。
1.氣虛血瘀心胸刺痛,胸部悶窒,動則加重,伴短氣乏力,汗出心悸,舌體胖大,邊有齒痕,舌質黯淡或有瘀點瘀斑,舌苔薄白,脈弦細無力。
治法:益氣活血,通脈止痛。
代表方:保元湯合血府逐瘀湯加減。
常用藥:人蔘、黃芪補益心氣;失笑散、桃仁、紅花、川芎活血化瘀;赤芍、當歸、丹蔘養血活血;柴胡、枳殼、桔梗行氣豁痰寬胸;甘草調和諸藥。
瘀重刺痛明顯,加莪術、延胡索,另吞三七粉;口乾,舌紅,加麥冬、生地養陰;舌淡肢冷,加肉桂、仙靈脾溫陽;痰熱內蘊,加黃連、瓜蔞、法半夏。
2.寒凝心脈胸痛徹背,胸悶氣短,心悸不寧,神疲乏力,形寒肢冷,舌質淡黯,舌苔白膩,脈沉無力,遲緩或結代。
治法:溫補心陽,散寒通脈。
代表方:當歸四逆湯加味。
常用藥:當歸補血活血;芍藥養血和營;桂枝、附子溫經散寒;細辛散寒,除痺止痛;人蔘、甘草益氣健脾;通草、三七、丹蔘通行血脈。
寒象明顯,加乾薑、蜀椒、蓽茇、高良薑;氣滯加白檀香;痛劇急予蘇合香丸之類。
3.正虛陽脫心胸絞痛,胸中憋悶或有窒息感,喘促不寧,心慌,面色蒼白,大汗淋漓,煩躁不安或表情淡漠,重則神識昏迷,四肢厥冷,口開目合,手撒尿遺,脈疾數無力或脈微欲絕。
治法:回陽救逆,益氣固脫。
代表方:四逆加人蔘湯加減。
常用藥:紅參大補元氣;附子、肉桂溫陽;山萸肉、龍骨、牡蠣固脫;玉竹、炙甘草養陰益氣。
陰竭陽亡,合生脈散。並可急用獨蔘湯灌胃或鼻飼,或參附註射液50毫升,不加稀釋直接推注,每15分鐘1次,直至陽氣回覆,四肢轉暖,改用參附註射液100毫升繼續滴注,待病情穩定後,改用參附註射液100毫升加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升中靜脈滴注,直至病情緩解。
真心痛系由於心脈阻塞心臟相應部位所致,由於阻塞部位和程度的不同,表現不同的臨床症狀。在治療上除上述辨證施治外,尚可行辨病治療,可選用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹蔘注射液、血栓通(三七製劑)、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中藥,具有一定程度的抗凝和溶栓作用,並可擴張冠狀動脈。同時注意伴隨症狀的治療,對真心痛的恢復也起著重要作用。
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