急性上呼吸道感染抗生素經驗治療
通常急性上呼吸道感染大部分屬於社區獲得性感染，多爲病毒所誘發，如：冠狀病毒、流感病毒、腺病毒等，但是，該類疾病常能自我恢復，一般不需要使用抗生素，予以對症治療就能達到痊癒。但是仍有部分患者可在病毒感染基礎上繼發細菌性感染-----細菌性上呼吸道感染。
細菌性上呼吸道感染臨牀症狀：1、咳膿痰，2、流膿涕，3、血常規白細胞明顯上升。一旦出現上述細菌感染症狀，可以適當選擇抗生素進行治療縮短病程。目前，臨牀針對上呼吸道感染常見疾病有以下幾類經驗抗菌藥物治療方案：
一、 急性細菌性咽炎及扁桃體炎
急性細菌性咽炎及扁桃體炎主要爲溶血性鏈球菌感染所致，其臨牀治療方案：1、鏈球菌屬感染首選青黴素或阿莫西林抗菌藥物；2、鏈球菌感染後會出現化膿併發症，因此，抗菌藥物須及時殺滅致膿性病原菌，一般治療療程需10天；3、青黴素過敏患者建議：服用四環素或左氧氟沙星片予以替代；
二、 急性細菌性中耳炎
一般輕度中耳炎不需要選擇抗菌藥物，一旦出現急性中耳炎症狀如：耳部疼痛、聽力下降、發熱及鼓膜穿孔伴有黃色滲液時則須考慮爲急性細菌性中耳炎症，應及時予以抗生素治療。該類疾病病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血病菌爲主。
目前，臨牀治療原則：1、初始可選用口服阿莫西林；2、用藥3日後症狀無改善可大劑量使用阿莫西林鈉克拉維酸鉀或靜滴頭孢曲松；3、注意：青黴素過敏患者，頭孢類藥物須慎用！
三、 急性細菌性鼻竇炎
該類疾病常繼發於病毒上呼吸道感染，病原菌同樣以肺炎鏈球菌爲主，少量有金黃色葡萄球菌。治療原則：1、初始同樣可選擇阿莫西林；2、局部使用血管收縮藥物利於鼻竇膿液引流；3、爲減少復發建議療程：10-14天。
呼吸道感染時如何選擇藥物 [篇2]
呼吸道感染是臨牀的常見疾病，據感染的部位不同可分爲上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多爲病毒感染，可無臨牀症狀或症狀輕微，且具自限性，大多無需特別治療；後者在病原學、臨牀表現及治療上均要複雜得多，可分爲氣道感染和肺實質感染、急性氣管—支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作和支氣管擴張症繼發感染等屬氣道感染，肺炎、肺膿腫則屬肺實質感染，臨牀上統稱肺部感染。肺部感染的治療包括：抗感染治療、呼吸治療(吸氧、機械通氣等)、支持治療、免疫治療和一般治療(止咳祛痰平喘等)。其中以抗感染治療最爲重要，其藥物的選擇合理與否關係到治療的成敗，故本文主要介紹肺部感染的抗感染藥物的應用。
1經驗性抗感染用藥
根據病原學報告及藥敏實驗結果來選擇敏感抗生素是最理想的，但這在臨牀上受到諸多限制，如病原體的培養與鑑別需一定的時間，先前用藥的影響、採樣時間和方法的不合理和技術設備的侷限使病原學報告的可信度下降，所以在臨牀的實際工作中，往往需要醫生根據各種臨牀資料先進行經驗性的治療，比較重要的臨牀資料有季節、地域、患者年齡、既往病史、感染獲得途徑(社區感染或院內感染)、感染種類、嚴重程度和伴隨狀況等，同時結合本地區或本醫院肺部感染常見病原體及耐藥性判斷可能病原體而選擇敏感抗生素。病原學檢查陰性或無法進行病原體分離培養時，只能根據經驗用藥。需指出的是，經驗治療並不是無奈之舉，而是必須和相當重要的治療措施之一，臨牀上對門急診的輕、中度肺部感染仍以經驗性治療爲主，而對重症肺炎經驗性抗感染治療正當與否不僅關係到病程長短，也影響感染的轉歸。
在經驗性治療前可先做一些快速的病原學檢查，如通過痰塗片大致判斷痰菌爲革蘭陽性球菌或革蘭陰性桿菌，從而使藥物選擇具有針對性。
1．1 氣道感染的治療 急性支氣管炎常爲病毒感染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多見；兒童以呼吸道合胞病毒最常見。一般無需抗感染藥物治療，適當對症處理即可。慢性支氣管炎急性發作時感染病原體主要爲細菌，流感／副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌較常見。若患者有氣急加重、痰量增加和膿性痰三項表現中至少兩項時爲抗生素應用指徵，可選擇複方新諾明、阿莫西林、環丙沙星、第一、二代頭孢菌素等。支氣管擴張症繼發感染中，輕症以肺炎鏈球菌、流感桿菌多見；重症以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌多見，需應用具抗假單胞菌活性的β—內酰胺類(頭孢他啶、頭孢哌酮等)抗菌藥物，必要時可合用氨基糖苷類藥物。
1．2 肺部感染的治療 社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，cap)患者多爲免疫功能正常人羣，少數伴有免疫受損及慢性基礎疾病，致病菌主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌、流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌等，革蘭陰性桿菌較爲少見，佔5％~31％。常用的抗菌藥物有大環內酯類、四環素類、青黴素、氨苄西林、林可黴素、複方新諾明、第一代頭孢菌素等。對於輕症患者，若年齡小於60歲或無合併症，可選擇阿莫西林、第一代頭孢菌素、大環內酯類、多西環素等；大於60歲或合併基礎疾病的患者，可選用二代頭孢菌素、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸鉀、大環內酯類等；重症患者應選用β-內酰胺類／β內酰胺酶抑制劑或第二代、第三代頭孢菌素，此類感染中革蘭陰性桿菌所佔比例相對較大，故最好選用抗銅綠假單孢菌的β-內酰胺類和環丙沙星等氟喹諾酮類藥物。
醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，hap)90％爲細菌感染，主要致病菌是革蘭陰性桿菌(腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌等)、革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌爲主)及厭氧菌。其他還有真菌、結核和非結核分枝桿菌、卡氏肺泡子蟲和鉅細胞病毒等，多見於免疫抑制患者。hap的病原譜廣，耐藥菌較爲多見，藥物選擇較困難，常用耐酶和廣譜青黴素類、頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。常規抗菌治療無效時應考慮厭氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厭氧菌藥物。
2病原學診斷對呼吸道抗感染經驗用藥的指導意義
呼吸道病原體採樣及診斷和藥敏試驗對於調整最早的'經驗性用藥具有十分重要的指導價值。經驗治療效果不佳或醫院獲得性感染特別是重症肺炎最好能行病原學檢查以獲得確切的藥物選擇依據。需注意的是培養的假陽性和假陰性問題，臨牀醫生需據經驗性治療的效果、流行病學和患者的臨牀表現判斷檢驗結果的準確性。當原先的經驗性治療有效而與培養和藥敏試驗結果不一致時，則應按原方案治療；反之，若經驗性治療療效不明顯，則應根據病原學診斷作相應調整。所以，不僅經驗性治療前需分析各種臨牀資料，判斷可能性比較大的致病微生物，選用通常對此種病原體較爲有效的抗感染藥物加以治療，億依據病原學診斷更改方案前也應如此。常見肺部感染病原體如肺炎鏈球菌引起的肺炎，首選青黴素類，可選紅黴素、林可黴素和頭孢菌素類藥物。金黃色葡萄球菌肺炎，首選青黴素g；產酶金黃色葡萄球菌，則選苯唑西林或第一代頭孢菌素、克林黴素；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選用萬古黴素、氟喹諾酮類、利福平、磷黴素、複方新諾明等。流感嗜血桿菌肺炎，首選氨苄西林，次選頭孢克洛、頭孢呋辛等。革蘭陰性桿菌肺炎，首選哌拉西林或第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類，次選第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類。銅綠假單胞菌肺炎，首選哌拉西林加氨基糖苷類，次選頭孢他啶、氟喹諾酮類。軍團菌肺炎，首選大環內酯類，次選四環素、利福平、複方新諾明。厭氧菌肺炎，首選克林黴素，次選青黴素、甲硝唑和頭孢西丁。念珠菌感染可選氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；麴菌感染，首選兩性黴素b。
