房屋拆遷合同範文

隨着時間的推移，關於合同的利益糾紛越來越多，合同是企業發展中一個非常重要的因素。那麼問題來了，到底應如何擬定合同呢？下面是小編爲大家收集的房屋拆遷合同範文，歡迎閱讀與收藏。

甲方：____________________________________

地址：____________________________________

郵編：_______________

電話：______________

法定代表人：____________

乙方：____________________________________

地址：____________________________________

郵編：_______________

電話：______________

法定代表人：____________

第一部分協議書

甲乙雙方爲攜手合作，促進發展，滿足利益，明確責任，依據中華人民共和國有關法律之相關規定，本着誠實信用，互惠互利原則，結合雙方實際，協商一致，特簽訂本合同，以求共同恪守：

第一條房屋拆遷依據

建設項目名稱，建設地點，建設單位，《拆遷許可證》文號。

第二條

(一)乙方在拆遷範圍內有房屋間，建築面積平方米，使用面積平方米，居住面積平方米。

(二)乙方有正式戶口人，常住人口人，應安置人口，分別是(姓名、性別、年齡、關係等)。

(三)被拆遷房屋的產權屬於。

第三條拆遷安置

(一)乙方安置到，房屋間，建築面積平方米，使用面積平方米，居住面積平方米。甲方負責爲乙方辦理住房進住手續。

(二)乙方臨時過渡到，房屋間。

(三)乙方臨時過渡期限自年月日至年月日。

甲方保證乙方在過渡期限內回迂，乙方在收到正式安置通知日內，應遷入安置用房用。

第四條安置房屋的標準

1、甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應當符合頒發的標準;

2、建造質量應當符合;

3、房屋內應當有以下設施：

第五條拆遷安置房屋產權

(一)乙方被安置房屋的產權屬於

乙方應與簽訂房屋租賃合同並交納房租及其它費用。

(二)乙方被安置房屋的產權屬於房地產合同:

甲乙雙方應另行簽訂買賣合同，持該合同辦理房屋產權簽訂手續，該合同作爲本合同附件與本合同具有同等法律約束力。;

第六條房屋拆遷補助

甲方支付乙方搬家補助費元;臨時過渡費(含交通補助、供暖補助等)元;轉學補助費元;提前搬家獎勵費××元;其它補助費元，共計人民幣××元。

第七條被拆遷房屋補償

甲方對被拆除房屋的產權人按以下方式進行補償：

1、作價補償

被拆遷房屋間，建築面積平方米，按每平方米元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費元。本合同簽訂後，由乙方負責辦理被拆除房屋產權註銷手續。

2、產權調換

甲方以地點，房屋，間，平方米，補償乙方。

乙方需支付：

(1)結構差價元;

(2)面積差價元;

(3)房屋成新差價元。

第八條乙方在年月日前應將原住房騰空，並交甲方拆除。

第九條乙方私自搭建的違章建築或附屬設施應在年月日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。

第十條乙方安置屬於臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的不再享受各種補助費，並每逾期一天罰款元。

第十一條乙方安置屬於臨時過渡的，在臨時過渡期內，甲方按每月元支付乙方臨時過渡費。

第十二條甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿××天前通知乙方，並按以下方法之一處理：

1、甲方提供同面積、同質量的安置房屋。

2、逾期個月內，甲方按本合同約定第十一條的臨時過渡費的%向乙方加付臨時過渡費，逾期超過個月，甲方按本合同第十一條的臨時過渡費的%向乙方加付臨時過渡費。

第十三條特殊情況下安置逾期的處理結果出現下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

1、不可抗拒造成安置房屋建設延期;

2、因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期;

3、出現上述情況，甲方應當在情況發生的天內通知乙方。

因以上情況造成安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：

第十四條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

第十五條本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，另一份抱房屋拆遷主管部門備案。

甲方：____________ 乙方：____________

簽約日期：______________ 簽約日期：______________

甲方：

乙方：

甲方因開發 樓盤(位於 )需拆除乙方正在使用的沿街樓房，依據《國有土地上房屋徵收與賠償條例》，經甲乙雙方協商，就房屋拆遷賠償達成如下協議：

一、乙方房屋基本情況

第1條：1、建築面積 平方米(其中一層 平方米;二層平方米;附屬物。

2、所有權人：

3、房屋性質：經營性用房。

二、甲方義務

第2條：甲方以回遷的方式對乙方拆遷的以上房屋及附屬物給予賠償。

第3條：回遷安置房屋的位置、面積、結構：

1、回遷安置房屋位於齊晏大街以南、向陽路以西，樓房東牆距向陽路路中心 米，該距離不得相差5米。

2、回遷安置房屋爲一層門頭房，門頭朝向需面對齊晏大街，南北貫通，向南需有門、有窗、可做門頭房使用。面積爲平方米，東西長度爲27.14米。

3、回遷安置房交房標準：達到國家規定的竣工驗收標準，通水、電、暖;牆面、門窗、衛生間等達到可營業標準，該房屋因水、暖管道等因素造成使用的面積不可超過總面積的1%，若超出總面積的1%部分，需另增加使用面積或經濟賠償(按市場售價爲準)。

第4條：1、回遷交房日期：自乙方房屋拆遷日起 三 年內即

2、自本合同簽訂之日起至回遷房屋交付日，甲方負責向乙方賠償房屋租金，每年 元。若甲方未按期交付回遷房屋，超出時間甲方向乙方賠償的房屋租金按10%每年遞增。

第5條：甲方應在交付回遷安置房後三個月內爲乙方辦理房產證、土地使用證並承擔相關費用。

第6條：因回遷安置房面積不宜分割而多出賠償乙方面積部分，甲方以不高於3000元/平方米的價格出售給乙方;乙方拆除面積超出安置房屋面積部分，甲方以市場價格給予賠償。

第7條：若甲方無法交付回遷安置房或交付的回遷安置房達不到合同約定的乙方要求，乙方有權拒收回遷安置房，甲方需以現金人民幣1500萬元給予乙方賠償。

第8條：抵押擔保：甲方以 作爲本合同的擔保抵押給乙方，並從房管部門辦理相關抵押手續，且甲方承擔相關費用。如果不能按時交房，乙方有權以抵押物抵甲方賠償的回遷安置房，甲方應在一個月內將抵押物過戶給乙方，並承擔相關過戶費用。

第9條：擔保方責任：甲方需找乙方認可的單位或個人來擔保本合同的覆行，若甲方未按合同條款約定交付回遷安置房，擔保方承擔本合同約定的甲方的全部責任。

三、乙方義務

第10條：本合同簽訂後，甲方完成第8條和第9條的條款後，乙方應在15日內交房或拆除。

四、其它：

第11條：未盡事宜雙方可另籤協議作爲本合同附件。

第12條：本合同在履行過程中發生的爭議，雙方協商不成，提交齊河縣仲裁委員會仲裁。

第13條：本合同一式4份。自甲、乙方及擔保方簽字、蓋章、公證處公證後本合同生效。

1、甲方抵押物的相關證件和手續。

2、回遷安置房屋的相關圖紙。

甲方：

乙方：

擔保方：

年 月 日

甲方：(拆遷入)

乙方：(被拆遷人)

經**市城市建設房屋拆遷管理辦公室拆許字( )第 號《房屋拆遷許可證》批准，甲方在 範圍內拆遷，進行 項目建設，需要拆遷乙方的住宅房屋，依據《**市城市房屋拆遷管理辦法》的規定，甲乙雙方就拆遷補償事項，訂立如下協議：

一、乙方房屋位於 街(路) 號 棟 層 房間 建築結構，建築面積 平方米。

經房屋拆遷評估機構評估確定，乙方房屋 成新，評估單價 元/平方米，計 元;上年度磚混結構住宅房屋建築成本 元/平方米，價格調整係數 ，價格補貼 元/平方米，計 元，面積補貼 平方米，計 元，被拆遷房屋貨幣補償金額總計 元。

二、乙方自願選擇 的拆遷補償方式。

實行貨幣補償的，甲方應一次性支付給乙方 元貨幣補償款。

實行房屋產權調換的，甲方提供給乙方的房屋位於 街(路) 號 棟 單元 層 朝向 房間， 建築結構，建築面積 平方米(產權調換房屋系期房的，附產權調換房屋的設計平面圖，房屋建築面積以產權部門初始登記的建築面積爲準)，所調換房屋價格 元/平方米，計 元，於 年 月 日前 向 方支付產權調換差價款 元。甲方應於 年 月 日前將產權調換房屋交付給乙方，並於年 月 目前負責辦理產權調換房屋的所有權證和土地使用證，手續費用由甲方承擔，所涉及的契稅由乙方承擔。

三、甲方向乙方一次性支付搬家補助費 元。

實行貨幣補償的，甲方按照lO元/(平方米月)標準支付給乙方臨時安置補助費，一次性支付3個月，計 元。

實行房屋產權調換且乙方自行過渡的，過渡期限 個月，甲方按照 元/平方米月標準支付給乙方臨時安置補助費，先預付 個月，計 元，其餘部分在房屋交付給乙方使用時按照實際過渡期限一次結清。

四、本合同訂立時，乙方應將房屋所有權證、土地使用證交給甲方，並由甲方到有關部門申請註銷登記。

五、本合同訂立後 日內乙方應遷出，並將房屋交給甲方;同時甲方將上述各項費用一次性支付給乙方。

六、本合同盯立後，甲方不得擅自變更規劃和設計。

七、本合同訂立後，雙方應共同遵守，任何一方違約，按有關法律、法規的規定承擔責任。因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，按以下第 方式解決。

(一)提交***仲裁委員會仲裁;

(二)向人民法院起訴。

八、本協議一式四份，甲方、乙方、拆遷實施單位各一份，送拆遷管理部門備案一份。 本合同未盡事宜，可另行訂立補充協議。

甲方：

乙方：

法定代表人：

經辦人：

拆遷實施單位：

委託代理人：

法定代表人：

經辦人：

年 月 日 年 月 日

甲方（拆遷人）：_________

地址：_________

郵碼：_________

電話：_________

法定代表人：_________

乙方（被拆遷人）：_________

地址：_________

郵碼：_________

電話：_________

甲方因建設需要，須拆除乙方使用的房屋，根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的`有關規定，甲乙雙方經協商，就房屋拆遷安置補償達成如下協議。

第一條 項目名稱、地點

建設項目名稱_________，建設地點_________，建設單位_________，《拆遷許可證》文號_________ 。

第二條 被拆房屋現狀

（一）乙方在拆遷範圍內有房屋_________間，建築面積_________平方米，使用面積_________平方米，居住面積_________平方米。

（二）乙方有正式戶口_________人，常住人口_________人，應安置人口_________人，分別是_________。

（三）被拆遷房屋的產權屬於_________。

第三條 拆遷安置

（一）乙方安置到_________，房屋_________間，建築面積_________平方米，使用面積_________平方米，居住面積_________平方米。甲方負責爲乙方辦理住房進住手續。

（二）乙方臨時過渡到_________，房屋_________間。

（三）乙方臨時過渡期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

甲方保證乙方在過渡期限內回遷，乙方在收到正式安置通知_________日內，應遷入安置用房內。

第四條 安置房屋的標準

（一）甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應當符合_________ 頒發的_________標準；

（二）建造質量應當符合_________；

（三）房屋內應當有以下設施：_________。

第五條 拆遷安置房屋產權

（一）乙方被安置房屋的產權屬於_________。乙方應與_________簽訂房屋

租賃合同

並交納房租及其他費用。

（二）乙方被安置房屋的產權屬於_________。甲、乙雙方應另行簽訂房屋

買賣合同

，持該合同辦理房屋產權轉移手續，該合同作爲本合同附件與本合同具有同等法律的約束力。

第六條 房屋拆遷補助

甲方支付乙方搬家補助費_________元；臨時過渡費（含交通補助、供暖補助等）_________元；轉學補助費_________元；提前搬家獎勵費_________元；其他補助費_________元；共計人民幣_________元。

第七條 被拆遷房屋補償

甲方對被拆除房屋的產權人按以下方式進行補償：

（一）作價補償。被拆遷房屋_________間，建築面積_________平方米，按每平方米_________元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費_________元。本合同簽訂後，由乙方負責辦理被拆除房屋產權註銷手續。

（二）產權調換。甲方以_________地點，_________房屋，_________間，_________平方米，補償乙方；乙方需支付：_________。

（1）結構差價_________元；

（2）面積差價_________元；

（3）房屋成新差價_________元。

_________。

第八條 乙方在_________年_________月_________日前應將原住房騰空，並交甲方拆除。

第九條 乙方私自搭建的違章建築或附屬設施應在_________年_________月_________日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。

第十條 乙方安置屬於臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知_________日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的，不再享受各種補助費，並每逾期一天罰款_________元。

第十一條 乙方安置屬於臨時過渡的，在臨時過渡期內，甲方按每月_________元支付乙方臨時過渡費。

第十二條 甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿_________天前通知乙方，並按以下方法_________處理：

（一）甲方提供同面積、同質量的安置房屋。

（二）逾期_________個月內，甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的_________％向乙方加付臨時過渡費，逾期超過_________個月，甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的_________％向乙方加付臨時過渡費。

_________。

第十三條 特殊情況下安置逾期的處理

如果出現下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

（一）不可抗力造成安置房屋建設延期；

（二）因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期；

_________。

出現上述情況，甲方應當在情況發生的_________天內通知乙方。

因以上情況造成或安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：_________。

第十四條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

第十五條 本合同一式_________份，甲、乙雙方各持_________份，留存一份報房屋拆遷主管部門備案。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________ 代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

甲方因建設需要，須拆除乙方使用的房屋，根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的有關規定，甲乙雙方經協商，就房屋拆遷安置補償達成如下協議。

一、項目名稱、地點

建設項目名稱_______________，建設地點_______________，建設單位_______________，《拆遷許可證》文號_________。

二、房屋基本狀況

1．乙方在拆遷範圍內有房屋_________間，建築面積_________平方米，使用面積_________平方米，居住面積_________平方米。

2．乙方有正式戶口_________人，常住人口_________人，應安置人口_________人，分別是_______________。

3．被拆遷房屋的產權屬於__________________________________________。

三、拆遷安置

甲方安置乙方的住房位於_______________，共_________套_________間，_________層_________號，配有_________等設備。

四、拆遷補償

1．房屋的貨幣補償金額爲人民幣_______________元整；

2．附屬物補償金額爲人民幣_______________整；

3．搬遷補助費爲人民幣_______________元整；

4．設施設備遷移費爲人民幣_______________元整；

5．其他費用爲人民幣_______________元整。

五、搬遷

乙方在_________年_________月_________日前搬遷騰空房屋，經甲方確認，舊房由甲方拆除。

六、補償金額支付時間及方式

甲方在_________年_________月_________日前按本協議第四條規定的補償總額一次支付給乙方。

七、註銷

乙方應在_________年_________月_________日前向甲方移交有關房屋、土地證件，由甲方統一向房管、土地部門辦理註銷手續

被拆遷房屋的水、電、電話、有線電視、天然氣等遷移、轉戶、銷戶手續，乙方自行到有關部門申請辦理，並結清已使用的水、電、氣等費用。

八、乙方家庭的全部成員（18歲以上者）_________等_______人一致簽字同意_________作爲乙方代表人，授權他（她）在合同文本和其它文件上簽字。甲方付給乙方的各項費用，一律由乙方代表人_________領取。甲方對乙方家庭成員中發生與拆遷房屋有關的分家析產、繼續糾紛等，一律不負責任。

九、違約責任

甲方如不按合同規定的日期向乙方交付各種費用，逾期一日，應按所欠款額的______％向乙方償付違約金；甲方如不按合同規定的地點和麪積、層次給乙方安置住房，應向乙方償付_________元的違約金，乙方可以向有管轄權的法院起訴，要求甲方按合同履行義務。

乙方如經甲方按合同規定安置住房後，仍拒不搬遷的，由甲方申請當地房地產管理部門對乙方限期搬出，如逾期仍不搬遷的，每逾期一日，應向甲方償付違約金_________元，甲方並可向有管轄權的人民法院起訴。乙方如遇陰雨天或其它不可抗力原因不能按時搬遷，時間順延，但必須告知甲方情況。

十、聲明及保證

1．甲方爲一家依法設立併合法存續的企業，有權簽署並有能力履行本合同。

2．甲方簽署和履行本合同所需的一切手續_________均已辦妥併合法有效。

3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對甲方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行爲。

4．甲方爲簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是甲方的法定代表人或授權代表人。本合同生效後即對合同雙方具有法律約束力。

十一、保密

雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業祕密（技術信息、經營信息及其他商業祕密）予以保密。未經該商業祕密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業祕密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限爲_________年。

一方違反上述保密義務的，應承擔相應的違約責任並賠償由此造成的損失。

十二、不可抗力

本合同所稱不可抗力是指不能預見，不能克服、不能避免並對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限於自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰爭、動亂、政府行爲等。

如因不可抗力事件的發生導致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方，並應在_________天內，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可後協商終止合同或暫時延遲合同的履行。

十三、通知

1．

根據本合同需要發出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可採用_________（書信、傳真、電報、當面送交等）方式傳遞。以上方式無法送達的，方可採取公告送達的方式。

2．各方通訊地址如下：________________________________________________。

3．一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起_____日內，以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任

十四、爭議的處理

（一）本合同受_________國法律管轄並按其進行解釋。

（二）本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第__________種方式解決：

1．提交_________仲裁委員會仲裁；

2．依法向人民法院起訴。

十五、解釋

本合同的理解與解釋應依據合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是爲了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。

十六、補充與附件

本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，甲乙雙方可以達成書面補充協議。本合同的附件和補充協議均爲本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

十七、合同效力

本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字並加蓋公章之日起生效。有效期爲_______年，自______年______月______日至______年_____月_____日。本合同正本一式_____份，雙方各執_____份，具有同等法律效力；合同副本_____份，送________留存一份

甲方（蓋章）：_____________乙方（蓋章）：____________

授權代表（簽字）：_________授權代表（簽字）：________

_________年______月______日________年______月______日

簽訂地點：_________________簽訂地點：_______________

建設單位（甲方）_________

拆遷戶（乙方）_________

根據_________建築安裝工程的建設需要，經規劃部門和拆遷房屋主管機關批准，拆遷乙方現有住房。爲了明確甲乙雙方的權利義務，保證拆遷工作的順利進行，經甲乙雙方充分協商，特訂立本合同，以供雙方遵守執行。

一、乙方在甲方用地範圍內共有_________結構的住房_________幢_________間，共_________平方米（原住房面積的數量，私有房屋以產權證標明自住的數量爲準；租住公房以承租數量爲準，單位公用房屋按拆除房屋的建築面積爲準），全部交給甲方拆除（乙方自行拆除的，甲方應付給乙方拆除費）甲方負責於_________年_________月_________日以前爲乙方安排住房（拆除單位的公用房屋，一般由甲方撥給相應的投資，材料，由其挖掘土地潛力自行遷建，或由甲方在城市規劃管理部門批准的地區內進行遷建）_________平方米（安置房屋原則上不超過原住房面積，乙方原住房過寬或有出租的房屋，在對其安置時應適當壓縮，但對壓縮面積應按房地產管理部門的規定作價補償；乙方原住房嚴重擁擠不便的，應按其家庭人口情況給予適當照顧）

二、乙方應於_________年_________月_________日以前搬往甲方安置的住房或週轉房（或乙方自找的週轉房），甲方於乙方搬遷_________日內一次付給乙方搬遷費_________、

三、甲方對乙方在臨時週轉期間按下列情況給予補助：

1、乙方自行找房週轉，每人每月補助_________元；

2、由乙方所在工作單位解決乙方週轉房致使其家庭人口分散居住的，每人每月補助_________元；

3、乙方用甲方的簡易房週轉的，週轉期間免收房租。簡易週轉房沒有取暖裝置的，取暖季節每人每月補助_________元取暖費，並按規定補助增加的公共交通月票費用。

四、甲方安置乙方的住房位於_________，共_________套_________間，_________層_________號，配有_________等設備。

五、乙方家庭的全部成員（18歲以上者）_________等_________人一致簽字同意_________作爲乙方代表人，授權他（她）在合同文本和其他文字上簽字。甲方付給乙方的各項費用，一律由乙方代表人_________領取。甲方對乙方家庭成員中發生與拆遷房屋有關的分家析產、繼承糾紛等，一律不負責任。

六、甲方如不按合同規定的日期向乙方交付各種費用，逾期一日，應按所欠款額的_________%向乙方償付違約金（如不按時按量向乙方單位撥給報應的投資，材料和遷建用地，每逾期一日，應向乙方償付_________元違約金）；甲方如不按合同規定的地點和麪積、層次給乙方安置住房，應向乙方償付_________元的違約金，乙方可以向有管轄權的法院起訴，要求甲方按合同履行義務。

七、乙方如經甲方按合同規定安置住房後，仍拒不搬遷的，由甲方申請當地房地產管理部門對乙方限期搬出，如逾期仍不搬遷的，每逾期一日，應向甲方償付違約金 _________元，甲方並可向有管轄權的人民法院起訴。乙方如遇陰雨天或其它不可抗力原因不能按時搬遷，時間順延，但必須告知甲方情況。

八、其它：

本合同自甲乙雙方簽字之日起生效，合同生效後，甲乙雙方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未盡事宜，須經雙方共同協商，作出補充規定。補充規定與本合同具有同等效力。合同執行中如發生糾紛，經雙方協商仍不能解決的，可提請當地房地產管理部門調解，調解不成的，可提請合同管理機關仲裁或有管轄權的人民法院裁決。

本合同正本一式二份，甲乙雙方各執一份；合同副本一式_________份，交_________等單位各留存一份。

建設單位（甲方）（公章）_________ 拆遷戶（乙方）（簽章）_________

地址：_________ 家庭18歲以上成員（簽章）_________

代表人：_________ 地址：_________

電話：_________ 電話：_________

銀行帳戶：_________ 銀行帳戶：_________

_________年____月____日 _________年____月____日