門診醫療救助申請書

尊敬的各級領導：

我叫xx-x，女，現年六十七歲。系xx市xx鄉xx村x組村民。因本人身體患有腦梗塞，高血壓，糠尿病，腰椎間盤突出，骨刺增生，冠心病等。需長年吃藥打針，花費巨大，無力承擔高額醫療費用。特此申請醫療救助，請上級部門領導批准爲謝！

申請人：xx-x

xx-x年x月x日