如果被委託人做出違背國家法律的任何權益，委託人有權終止委託協議。在我們平凡的日常裏，很多事情都會用到委託書委託書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編整理的住院結算委託書範本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
住院結算委託書1
委託人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他
受委託人姓名：____________性別：______年齡：________聯繫電話：____________有效身份證件號碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________
委託人聲明：
本人於__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委託_____________作爲本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的.簽字。
本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。
委託人（患者）簽名或手印：日期：______年____月____日受委託人簽名：日期：______年____月____日
注：委託人是指具有完全民事行爲的患者、不具有完全民事行爲能力患者的監護人。本授權委託書需與有關同意書同時保存於病歷中；有效身份證明複印件粘貼於本委託書反面。
住院結算委託書2
委託人：
受託人：xx敬老院
委託事項：
委託人委託受託人全權負責辦理院民在xx敬老院入住期間時就醫、住院、手術等一切手續，並負責代簽醫院的相關告知書等相關文件，因醫療行爲發生意外或者其他損害，與受託人無關。
委託人：
本人簽字（指紋）
與院民的關係：
聯繫電話：
時間：______年____月____日
受託人：xx敬老院
加蓋公章
時間：______年____月____日
院民：
本人簽字（指紋）
時間：______年____月____日
