本人 ,戶籍所在地 鎮 村，全家共 口人，共有 處舊宅基地，分別坐落在 村 ，其四至爲：東： ；南： ；西： ；北： 。用地面積 平方米，建築面積 平方米，房屋 層，爲 結構。（有其他處宅基地的，續寫） 村 ，其四至：東： ；南： ；西： ；北： 。 本人除上述 處舊宅基地外，也沒有其他住宅基地，也未將原住宅出賣、出租、贈與或改作生產經營用途。若隱瞞事實，自願承擔相應責任。
現因本人申請新建住宅用地，自願推出上述舊宅基地，並交由村集體重新安排使用。
承諾人：
時間：
村（居）委會 鄉鎮政府
審覈意見： 情況屬實 審覈意見： 情況屬實 審覈人： 審覈人：
（簽章、時間）： （簽章、時間）：
宅基地建設保證書
保證人： 男（女），現年 歲，系常平辦事處李掌村人。
爲了李掌村新村建設整體規劃、統一，保障新建設規劃區建房、道路標準一致，特保證如下：
1、每戶建房戶需繳清村委規定的新農村建設規劃費 元和施工期限保證金 元，共計 萬元費用後，由村委規劃，在制定的範圍內施工，佔地面積：10.5×15﹦157.5平方米；
2、新規劃區建房標準統一，按照（酒鋼廠）建設戶的'模式：房屋主體10.5米×11米，前院10.5米×4米，朝前開南大門，東西邊兩戶不準開東西大門；
3、建房戶必須在村委規定的施工期限內（截止2015年11月底）完工，沒有按規定完成主體工程的，村委有權收回宅基地並退換建房戶所收的費用，另規劃給它戶使用，否則保證金變爲罰金；
4、按村委規定的時間、地點，由村委統一編號，採用抓鬮的方式劃撥宅基地，抓鬮後不退、不更換，如不執行視爲自動放棄；
5、建設戶在施工過程中要保證保障自己和他人的安全，如出現安全事故，由建設戶自己承擔。
本人同意上述條款並簽字
保證人：
2015年 月 日
