爲了規範醫療市場秩序及公共衛生服務項目穩定發展，依據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療廢物管理》《國家基本公共衛生服務規範》及潁州醫療共同體相關文件等法律法規的要求，我作爲村級醫療機構業務人員，承諾做到以下幾點：
1、 按2015年基本公共衛生工作要求： （1） 健康檔案紙質合格率達到95%，電子檔案建檔率達到90%以上;真實率達到100%。
（2） 高血壓規範化管理：每年做到四次面對面隨訪，每年一次健康體檢。做到紙質與平臺保持一致，規範率達到80%以上。
（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計劃、有通知、有簽到、有內容、有圖片、有小結。
（4） 重性精神病管理服務應達到100%。
（5） 中醫藥服務管理：對象爲65歲以上老年人，按標準第一季度完成30%，第二報度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。
（6） 每月20號上報送公共衛生月報表。
2、 要求每月保證做到村衛生室取得合法有效的《醫療機構執業許可證》不承租、承包；不超出覈准科目範圍開展診療活動；不在登記地點外開展診療活動。
3、 從事診療活動的人員必須有相關的資格證件，不使用非衛技人員執業。
4、 醫療廢物嚴格按照法律法規要求進行處置，保證不在非收集地點堆放醫療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時焚燒銷燬,並做好焚燒記錄。
5、 一經發現有村室人員在村衛生室以外地點執業的一律視爲非法行爲，第一
次勸其村衛生室停業整頓，給予當事人及負責人警告處分；第二次沒收相關藥品器械、暫停該人員在衛生室執業，對負責人停職；發現第三次的開除出衛生室資格，調離負責人崗位；如情節嚴重者將移送衛生執法機構處理。
承諾單位（公章）：
承諾人（負責人及村室人員）：
年 月 日
村醫進入衛生室工作承諾書
我自願進入村衛生室工作，服從醫院的領導，遵守相關規定，認真工作，決心爲本村村民服務好。現承諾如下：
1、 責任區內老年人體檢率高於85%。
2、 按要求對責任區內重點人羣進行訪視。
3、 轄區內高血壓或糖尿病的.管理率高於上級下達的任務數。
4、 腦卒中、精神病、殘疾人中至少兩項管理率高於上級下達的任務數。
5、 按要求對責任區內兒童進行主動搜索，漏報小於3次。
6、按要求對責任區內死亡人員進行上報，漏報小於2次。
7、按要求對責任區內新婚人員進行上報，漏報小於2次。
8、 按要求對責任區內兒童死亡人員進行上報，漏報小於2次。
9、 不進行衛生室以外的醫療活動。
10、 不進行超範圍行醫活動。
如違反以上規定，我自願退出村衛生室，放棄相關待遇。
承諾人：
年 月 日
村衛生室承諾書
渭源縣 衛生院：
爲了規範新型農村合作醫療運行，確保門診病人報銷資料的真實性，杜絕冒名頂替進行門診診療和隨意開具虛假門診處方進行套取新農合基金情況的出現，本人做出以下承諾：
一、承諾事項：
1、2015年 月份，我村衛生室共計補償 人，所有補償患者均真實，病人信息資料、門診補償資料均覈對準確，補償憑據簽字、按指印真實，西藥按90%標準進行報銷，無開具虛假門診處方、虛假治療、分解處方等套取新農合基金現象。
二、違諾責任：
若縣合管辦稽查認爲補償情況與承諾事項不符，存在套取新農合資金現象，我願意承擔相關責任。
三、本承諾一式兩份，鄉級新農合辦公室存檔一份，村衛生室留存一份。
承諾單位： 村衛生室 承諾人：
時間： 年 月 日
14村衛生室負責人上崗承諾書
我是金河辦事處小界牌村衛生室工作的負責人，爲規範醫療執業行爲，更好地服務於本村人民羣衆，我自願承諾做到以下幾點，並請監督：
1、自覺遵守國家的法律、法規，嚴格按照鄉村醫生服務規範要求，診療護理技術規範、常規，依法執業。以基本醫療服務和基本公共衛生服務爲重點認真履行崗位職責。
2、不折不扣地執行國家的醫改政策，貫徹落實基本藥物制度，嚴格執行醫療收費標準，嚴格零差率銷售藥品。不私自購藥，不亂收費。如實報告業務收支狀況。按時完成村衛生室達標建設任務，完成醫改相關工作任務。
3、服從鄉鎮衛生院和村委會的雙重領導，努力完成所承擔的各項工作任務。接受鄉鎮衛生院的領導、聘任、考覈與管理。
4、樹立良好的醫德醫風，做到熱情、文明、盡職，對老、弱、殘患者優先服務。以病人爲中心，以家庭爲單位，積極開展基本公共衛生和基本醫療服務工作。
5、採用簡、便、廉的診治方法，合理檢查、合理用藥，儘量減輕病人的負擔。
6、在上班期間應嚴格按照規定着裝，掛牌上崗，保持良好的儀容儀表。
7、按規定時限及時上報傳染病和突發公共衛生等重大事件；無條件地完成上級部門的各項突擊性、指令性等工作任務。
8、如因我村醫生在工作中違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫療差錯、糾紛甚至事故發生者，我們願意承擔相應責任及後果，並自願接受相應處罰。
如違反上述承諾,我們自願接受處罰或解聘，並願意承擔由 此而引起的一切後果。
承諾人：
年 月 日
