尊敬的居民：
爲了響應武漢市政府的號召，貫徹落實《市衛生局關於在全市社區衛生服務機構建立家庭醫生制度的指導意見》和《市衛生局關於加快落實家庭醫生制度的通知》，至2015年達到人人享有家庭醫生的目標，我中心按區域範圍、分片包乾的辦法，爲轄區居民配備家庭醫生，爲了提供醫療衛生保健服務如下：
1、爲居民建立以家庭爲核心的居民家庭健康檔案；
2、運用適宜的中西醫藥及技術，進行一般常見病、多發病的診療，以及診斷明確、病情穩定的慢性病規範化治療；
3、提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病牀、電話諮詢、家庭康復指導等服務；
4、開展社區高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發現、隨訪和轉診指導工作。
5、落實社區免疫規劃、婦幼保健、社區康復、精神衛生、傳染病控制、衛生監督協管等公共衛生服務工作任務；
6、協助開展公共衛生突發事件應急處理，綜合實施社區居民的健康教育與健康促進工作。結合居民的'健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育，開展健康指導，糾正居民不利健康的生活行爲。
您的健康問題是我們的責任，我是您的健康監護人。
家庭醫生姓名：、
聯繫電話：
監督電話：
家庭代表簽字：
家庭醫生簽字：
年月日
家庭醫生服務承諾書
尊敬的居民：
按照合肥市蜀山區衛生局2012年創新工作計劃，認真做好基本公共衛生均等化服務。全面落實蜀山區產業園井崗鎮社區衛生服務中心關於開展《家庭醫生服務模式試點工作方案》的要求，逐步實現人人享有家庭醫生的工作目標，從2012年3月開始，爲轄區居民開展家庭醫生簽約式服務試點工作，並提供以下基本公共衛生服務和基本醫療服務，內容如下：
1、爲簽約家庭成員建立健康檔案，並實施健康動態管理；
2、爲簽約家庭中65歲以上老人每年體檢一次，體檢項目（包括：血脂、血糖、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖）；
3、爲高血壓、糖尿病等慢性病和高危人羣進行用藥指導和隨訪服務；
4、爲育齡婦女提供優生優育、避孕節育、孕期保健指導和產後訪視服務；
5、爲0-36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊和開展新生兒訪視服務；
6、每季度爲簽約家庭成員的健康狀況進行電話或上門跟蹤隨訪，實時制定健康生活指導方案；
7、按簽約家庭需要，可提前預約就診，建立轉介轉診綠色通道服務；
8、爲簽約家庭定期指導整理家庭藥箱。
您的健康是我們的責任，我們是您的健康守護人。
蜀山區產業園井崗鎮社區衛生服務中心
二○一二年二月二十日
家庭醫生式服務簽約協議
甲方： 區 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊爲乙方的家庭醫生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本着平等、尊重和自願的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：
一、甲方作爲服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，並保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務爲基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執行。
本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期爲 年。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視爲自動續約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
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