茲有本人###（身份證號碼：###）於##年##月##日不慎跌傷，並於##年##月##日入駐###醫院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）爲本人墊付醫療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自願的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經本人申請和公司同意後，本人與公司的勞動關係終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，並將醫療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還於公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###（與本人關係，身份證號碼：###）代爲書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：####
代書人：####
承諾時間：##年##月##日
工傷保險承諾書
爲保障勞務施工企業職工因工作和意外安全事故安全事故傷害或患職業病能獲得醫療救治和經濟補償，分散企業風險。我單位慎重承諾，按照《安全生產許可證條例》、《工傷保險條例》的規定，爲本單位全部職工辦理社會勞動保障部門的工傷保險手續並繳納工傷保險費。
（企業簽章）
二○○ 年 月 日
工傷事故責任承擔承諾書
本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態有限公司從業期間，保證嚴格按照工作流程和操作規程從事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規章制度。
2、 承諾期內如因本人違反操作規程及公司相關安全生產製度而造成本人或他人傷害的，本人願按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。
3、 因工傷人員本人違反規定導致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當事人承擔，並承擔造成的後果責任。
4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫院費用及後果由傷者本人承擔。
5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發生工傷事故，本人願按責任比例承擔損害賠償的管理責任。
6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫藥費、護理費、交通費等）總額的30%；造成無傷殘等級的，直接任人員須承擔損失費用（包括：醫藥費、護理費、交通費等）總額的50%。
7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的15%；第二責任人承擔公司支付的`工傷津貼的10%；傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，並報請總經理審批後送財務室執行。
承諾人：
年 月 日
工傷保險繳費基數承諾書
藁城市社會保障局工傷保險科：
我單位承諾，在 年度社會保險繳費工資申報工作中，提供的所有申報數據和資料真實、完整。我單位法人代表及經辦人員對有關申報繳費基數工作中所遵循的法規及相應的罰則有深入的瞭解。如在今後的檢查、稽覈、勞動監察過程中發現因我單位提供了虛假、僞造的數據和資料，造成少報、漏報、瞞報社會保險繳費基數、繳費人數，我單位及法人代表和相關經辦人將承擔由此引起的全部經濟和法律責任。
承諾單位（章） 法人代表（簽字）
聯繫電話：
年 月 日
相關文件：
《中華人民共和國社會保險法》
《社會保險稽覈辦法》
《工傷保險條例》
《河北省工傷保險實施辦法》
工傷承諾書
爲了確保公司正常運轉及個人安全健康，本人自願承諾如下；
1，學習使用期間認真學習**公司安全管理規定和安全操作規範，自覺接受崗前安全培訓，工作紀律教育，自覺加強安全防範。
2，技能達標正式上崗後，嚴格遵守廠規，廠紀和安全操作規範，加強安全學習，服從安全監管，不違規操作。
3，學習試用期及上崗後，如因本人違反公司安全規章制度，操作規程或工作紀律，發生涉及自身的人身傷害或財產損失等事故，本人自願承擔全部責任，與公司無關。
特此承諾。承諾人【簽字按手印】
年月日
