學校規定走讀生不準上晚自習。但爲了其子女的學習，家長強烈要求班主任及老師將其子女送入學校輔導。爲進一步加強走讀生到校上晚自習的安全管理工作，確保學生來回上晚自習路上的安全，特擬定本責任書。
1、凡到校上晚自習學生本着自願原則，經家長和老師共同協議，並與學校老師簽定安全責任書後，方可到校上晚自習。
2、家長是學生的法定監護人，負有對學生的全部監護責任，老師只對學生在校上晚自習期間負有教育、管理的義務，而家長則應隨時隨地履行自己的監護職責。
3、凡到校上晚自習的學生必須自覺遵守學校紀律，嚴格作息時間，認真學習，有事必須請假。
4、家長要主動了解學校正常的晚自習時間（7:008:00），督促教育學生按時往返學校，中途不打架、不進網吧、遊戲廳等。否則出現問題，責任自負。若發現一次，將取消其上晚自習的資格。
5、學生在上、放學路上所有安全責任由學生及家長自行承擔。
6、家長要能夠保證按時接送其子女，保證上、下晚自習後途中的安全。否則，出現問題，責任自負。
珍惜生命、安全第一，時刻注意往返學校途中的安全，倍加小心。若在晚自習往返途中出現意外傷害事件，由監護人全權負責。
家長： 學生：
班主任： 語文老師
英語老師：
2012年10月8日
南皮一中晚自習安全管理責任書120
爲進一步強化學校晚自習的安全管理，確保學生的身心健康、生命安全和家庭幸福，創建“平安校園”，有效地遏制意外事故的發生，特對學校宿舍安全管理工作做以下規定。
1、在晚自習上下課及放學等容易發生學生擁擠的關鍵時段，學校對重要路段如樓梯、廁所、門口等，要安排專人執勤、疏導，做好值班工作記錄。
2、上晚自習要嚴格執行學生請假制度，實行班級人數檢查制度，做到了解各班情況，有問題及時向值班領導彙報。
3、做到嚴格執行作息時間，無特殊情況學生不準遲到或早退，輔導教師不準遲到或早退，做到掌握班級情況。有問題及時向值班領導彙報。
4、對學生統一管理，明確活動場所，切忌放任自流。下晚自習後學生必須回宿舍休息。
5、寄宿生的日常管理一律列入安全管理系列，教務、政教、醫務、安衛等部門協調配合。學校要與家長簽訂安全協議，協調配合，晚自習、晚睡必須有中層以上領導和教師值班。宿舍管理員按制度天天清除樓舍和廁所內外的.衛生，不留死角，安衛科要深入宿舍內部經常檢查，加強管理，確保潔淨。
6、嚴禁外來人員入班找人。
7、各處室要抓好落實，切實做好學校宿舍晚睡的安全管理工作，對無視有關規定，一意孤行或因疏於管理造成學生傷亡事故的，將按照“四不放過”的原則，對相關人員嚴肅處理，觸犯法律的將移交司法機關依法追究責任。
校長（簽字）： 主管校長（簽字）：
教務主任（簽字）： 任課教師（簽字）：
年 月 日
晚自習安全承諾書 2
安全是家庭幸福、學習快樂的保證，更是一種珍愛生命的積極人生態度。爲確保學生人身安全，加強安全教育，健全校區和家長聯絡，明確教育管理責任，樹立安全意識，做到防患於未然，杜絕安全事故的發生，根據《學生傷害事故處理辦法》及有關規定，結合校區實際，特簽定如下學生安全承諾書。
一、學生遵守校區規定，不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬於學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棍等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。
二、學生可邀請同學或者好朋友一起來校區學習，但須認真學習並遵守校區紀律，否則，校區老師有權請其離開校區。
三、學生不得私自出校區約見同學，不得串通校外人員來校尋事、辱罵、威脅或者毆打同學。
四、學生需隨身攜帶好自己的貴重物品，不得私拿公物及他人物品。
五、學生在固定教室學習，不隨便串教室、辦公室。嚴禁在自習室、樓道內大聲喧譁或追逐打鬧。
六、學生在校區自習期間，需服從校區老師安排。從到達時間到離開時間的這段期間內，學生安全由我校負責。若有事提前離開，需有家長請假。 若因不服從管理安排造成的一切安全後果，由學生自己負責。
七、學生在來校區或從校區離開的路上，安全由學生自己負責。請家長做好學生的安全教育工作。
八、爲保證學生安全，在自習期間或者中間休息時，學生活動範圍不得超出校區。若需購買文具等學習用品，請與校區老師溝通，由老師幫助購買。否則，一切安全自負。
九、校區不提供餐飲等服務。學生自己在外購買的食品等飲食安全，由家長、學生負責。
上述承諾，請學生嚴格遵守，由老師和家長予以監督。
本承諾書自簽訂之日起生效。
申請晚自習安全承諾書
申 請 尊敬的校領導:
因爲家庭房子搬遷的原因,我們現在居住在xx-xxx-xxx,孩子上學路程比較遠,約有15公里,每天乘xx-x公交車,車程就要1小時20分鐘,所以,爲了孩子更好地在校學習，提高學習效率，減少安全隱患,並本着自願的原則，xx-x同學，特向老師申請每週一至週四都在校晚自習，每天晚上九點，由家長在xx學校門口接送，在晚自習期間，途中所發生的一切安全事故，由學生家長承擔！,請領導酌情考慮孩子的實際困難,給予解決爲盼！
謝謝!
學生簽字： 家長簽字：
2015年8月27日
晚自習學生安全責任協議書
甲方：班主任：
根據中華人民共和國公安部、教育部等10部委《中國小、幼兒園安全管理辦法》和教育部《學生傷害事故處理辦法》，經雙方協商一致就走讀生上晚自習校外安全達成如下協議：
第一條：該學生爲我校走讀生，其家長是該生校外安全的監護人、責任人。
第二條：該生在校外所有人身安全和傷害事故責任均由家長負責。
第三條：爲了確保學生人身安全不發生傷害事故，學校告知家長下列內容，請遵照執行：
1、不向家長收取任何費用,上不上晚自習，由家長及子女自願選擇，確實自願要求上晚自習的同學，必須堅持每天晚上按時到學校，並遵守晚自習的有關規定，如有特殊情況不能到校者，必須請假。
2、學生自覺接受安全教育，提高安全自我防範自救意識。
3、家長主動爲其子女交納學生保險。
4、學生當遵守學校的規章制度和紀律，在不同的受教育階段，應當根據自身的年齡、認知能力和法律行爲能力，避免和消除相應的危險，應掌握消防、衛生防疫、飲食、交通、社會生活安全等常識。
5、學生的父母或者其監護人，應當依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全教育、管理和保護工作。
6、晚自習期間因教師不到位造成的安全事故由當晚任課教師負責。
第四條：學生或者未成年學生監護人由於過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任：
1、學生行爲具有危險性，學校、教師已告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的；
2、學生或其監護人知道學生有特異體質或者患有特定疾病但未告知學校的。
3、未成年學生的身體狀況、行爲、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的；
4、來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的；
5、受傷害學生的監護人、親屬或者其他有關人員，在事故處理過程中無理取鬧，擾亂學校正常教育教學秩序，侵犯學校教師或者其它工作人員的合法權益的，學校應當報告公安機關依法處理，造成損失的可以依法要求賠償。
6、晚自習後學生應主動離開學校，因在學校逗留而引發的安全事故由家長或監護人負責。
7、離校後的安全事故由家長或監護人負責。
甲方： 班主任
乙方： 學生家長(監護人) 2015年3 月 9 日
