爲了我校“創衛”活動的有效開展，明確目標，充分發揮教師在“創衛”工作中的積極性，經學校研究，決定製訂以下責任書。
1、全體教職工積極爲創建整潔優美校園獻計納策。
2、各班主任負責督促各班將公區、教室、寢室、水溝、廁所等清掃乾淨，做到校園內無痰跡，菸頭、紙屑、瓜果皮、垃圾、污水、無蛛網。規範車輛停放，規範垃圾堆放。值周教師和行政值周必須按時督促檢查、並量化考覈。
3、創建節約型校園，加強節約型管理，降低能耗，增強環保意識，使用環保材料，杜絕一次性口袋、餐具等進入校園。
4、創建文明和諧校園、全體教師要利用各種合適時機進行安全教育，法律教育、確保不發生重大安全事故。提升文明素養，進一步倡導“八榮八恥”、“五講四美”活動，要求所有學生遵守《中國小生守則》。
5、營造和諧氣氛，進一步融洽師生之間、同學之間、幹部羣衆之間的關係。
6、加強師生的創衛宣傳教育工作，提高廣大師生隊創衛工作的知曉率和參與率，使師生的衛生意識、環境意識和創建意識有明顯提高，營造良好氛圍。
7、嚴格獎懲。學校將不定期對各責任區進行跟蹤評比，對優秀進行表彰，評選文明班，頒發流動紅旗。對不達標的`班級和個人提出批評並勒令整改。對不履行職責的教師將與績效工資掛鉤。
8、自覺遵守好學校的清潔衛生制度，做好學生的表率。教師及校內的住戶做好寢室內外的環境衛生。
9、嚴格執行領導幹部聯繫班級責任制。
10、本責任書一式兩份，簽字之日起生效。
責任人： 學校
年 月
創衛承諾書
鎮衛生院：
爲了確保我村衛生室在創衛過程中不拖全鎮後腿，特作以下鄭重承諾：
一、 衛生室全體人員正常上、下班，工作期間着裝整齊。
二、 衛生室內、外環境乾淨、整潔。物品擺放到位。有明確禁菸標識，並帶頭做好禁菸工作。
三、 辦公場所無蚊蠅鼠等蟲媒，並定期消殺。
四、 健康教育宣傳欄及時更新、維護。健康教育講座按時開展並留有記錄。健康教育處方及時發放。健康教育設備運行正常。
五、 門診登記齊全，發熱病人登記有明確標識。無傳染病漏報。傳染病病處置有記錄。
六、 醫療廢物處置有制度，有記錄，存放符合規範。
七、 利用各種方式向轄區居民宣傳健康知識，確保轄區內居民健康知識知曉率在70%以上。
八、 如果有不到之處被上級機關督查到，本人自願扣除保證金。
承諾人：
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