在現在社會,用到協議書的地方越來越多,協議書具有法律效力,確立某種法律關係。什麼樣的協議書纔是有效的呢?以下是小編幫大家整理的醫療事故責任協議書,希望對大家有所幫助。
醫療事故責任協議書1
甲方:____區中心醫院(醫療機構)
乙方:_____(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:_____,年齡:_____性別:女,籍貫:____市____縣
住址:____市____區____鎮
身份證號:__________,住院號:_____
疾病診斷:_____
治療結果:_____
二、雙方共同認定的醫療事故等級:
____________________
三、醫療事故原因
_________________________
四、賠償數額
1、醫療費:_____元;
2、誤工費:_____元;
3、住院伙食補助費:_____元;
4、陪護費:_____元;
5、殘疾生活補助費:_____元;
6、殘疾用具費:_____元;
7、喪葬費:_____元;
8、被撫養人生活費:_____元;
9、交通費:_____元;
10、住宿費:_____元;
11、精神損害撫慰金:_____元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:_____元(不超過2人)
合計:_____元
五、償款給付時間:
_______________
六、違約責任
____________________
七、其他
1、出院處理:
2、如爲死亡患者,屍體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
見證人:
日期:
醫療事故責任協議書2
甲方(醫療機構):____;地址:____
乙方(患者):____;性別____;身份證號____;住址____
乙方於_____年__月__日因____在甲方診所就診,其間,由於甲方的原因造成乙方人身損害,由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本着自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的.原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由甲乙雙方共同遵照執行。
第一條:甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條:甲方同意向乙方一次性經濟補償:¥____元(大寫:人民幣____元)
第三條:甲方同意於本協議生效後____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的.款項。
第四條:在甲方依照本協議約定支付全部款項後,甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作爲其主張權利的依據。
第五條:本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,另一份交由甲方主管部門備案,協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條:協議地點。
甲方代表人(簽章):____乙方代表人(簽章):____
_____年__月__日_____年__月__日
醫療事故責任協議書3
甲方:_________醫院:
乙方(或患方直系親屬):_________
患者基本情況:
姓名:_____ 性別:_____年齡:_____住址:_________________________ 住院號: 患者_____ 於_____ 年_____月_____日在甲方住院,診斷爲:
住院_____天,患者治療結果:(死亡、傷殘、好轉、痊癒)後造成糾紛。 經過協商,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:
一、甲乙雙方自願放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利,同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商或調解解決。
二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣:__________元。
三、補償款給付時間:
乙方或直系親屬憑身份證(複印件)、戶口本打領條領取補助款。
四、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔,在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,甲乙雙方任何一方違反本協議,則需向對方支付補償金額五倍違約金,且不得以本協議作爲其主張權利的依據。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份,甲乙雙方各執一份,公證處公證一份,報衛生局備案一份。
甲方: 乙方(或直系親屬):
見證律師(或公證):
日期: