**班學生**自願放棄意外傷害險投保權利，保證自今日起一切意外傷害事故責任均由**學生本人及家長承擔，學校不對該生的意外傷害事故承擔法律責任。
承諾人：**（學生）
**（家長）
年 月 日
意外傷害承諾書
各位參保患者：
根據 《長沙市城鄉居民基本醫療保險辦法》和《長沙縣居民醫保實施細則》規定，以下情況應當不納入醫保，應當由責任方或者患者本人承擔醫療費用： 參保人員主觀意願或者自身違法行爲導致的治療費用，違反計劃生育發生的醫療費用等情況；
依法應當由第三方責任人承擔的醫療費用，如交通、醫療事故、被他人違法傷害等情形；
請確保如實向醫務人員、醫保科、醫保中心調查人員陳述意外傷害發生的真實原因，並取得相應書面證明，如有虛構事實，將按照《中華人民共和國社會保險法》第88條規定處理：“以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的'，由社會保險機構責令退回騙取的社會保險金處騙取金額二倍以上五倍以下罰款。”
請參保人員遵守以下規定：
患者本人或家屬保證向醫保經辦機構或定點醫療單位如實告知意外傷害經過，並填寫《城鄉居民意外傷害補償申請表》，如經相關部門調查證實患者故意隱瞞真實受傷經過以獲取醫療報銷，將視同騙取醫保基金，並給予實際報銷金額5倍的罰款。
根據《社會保險法》和居民醫保現行政策，有責任方的意外傷害醫療費用應當由責任方承擔，沒有責任方導致的意外傷害事故所產生的住院醫療費用納入醫保住院報銷。爲確保參保人員發 1
生意外傷害原因陳述的真實性，維護基金安全，意外傷害患者必須在如實填寫《城鄉居民意外傷害納入統籌報銷申請表》的同時簽訂如下誠信責任書：
意外傷害如實承諾責任書
我本人及家屬代表承諾：我們向醫院和醫保經辦機構所反映的意外傷害情節屬於真實，無虛構成分，否則願意承擔退還醫保基金報銷部分，並接受相應金額5倍的行政處罰，立此責任書爲證。
立狀人（患者或其家屬）： 定點醫療機構醫保科：
（蓋章） （蓋章）
年 月 日 年 月 日
員工安全及意外傷害險承諾書
一、安全承諾：
我是 ，家住 ，身份證號碼是 ，電話號碼 ，發生意外第一聯繫人是 （電話： ）。爲配合公司做好安全生產工作，切實維護自身的安全，我鄭重承諾：
1. 積極參加公司組織的各項安全制度學習，遵守公司制訂的廠規廠紀，工作中嚴格按照崗位操作流程、規範進行操作。
2. 做到在車間內不吸菸，不打架罵人。
3. 嚴格遵守考勤制度，上下班路線一般爲 ，無特殊情況應提前 分鐘上班，下班 分鐘後到家(下班時間以打卡時間爲準)。在此特定的時間範圍、上下班路線之外所發生的一切變故均由自己負責，承擔一切責任。
4. 保證做到：駕駛汽車、摩托車必須有相應等級的駕駛證；騎電動車、摩托車必須戴頭盔；騎摩托車、電瓶車和自行車決不逆向行駛、曲線行駛；路口、轉彎前讓行其他車輛，不猛拐，不爭道搶行。若違反本條款所列內容，一切後果由自己承擔，與公司無關。
5. 本人提供給公司的所有資料均真實無誤，若有任何差錯願承擔由此引發的一切責任。
二、意外傷害險承諾：
爲了強化安全管理，分散企業的事故風險，保障個人人身安全，本人同意：
1. 由公司辦理人身意外傷害保險。
2. 團體人身意外傷害保險受益人是公司。若發生工傷事故或意外傷害，由公司統一向保險公司理賠，理賠款項用於抵消部分或全部工傷保險費用。
3. 保險費180元從其工資中一次性扣除，以後逐月返還（每月返還1/12）。若本人辭職或由於自身原因被開除則不再退還保費餘額。
本人承諾：如果因本人違反安全操作規程，違反安全法律法規而導致的工傷事故，除上述保險理賠款項外，不向公司主張任何權利。
其他事項按公司有關規章制度執行。
本人簽字：
