我叫 ，系高皇寨第 組村民，因家中房屋急需拆舊翻新，我本人願意在上級政府關於“規範建房政策”未下達之前，將宅基地上的房屋建設到三層封頂。如有違反，自願接受處理。保證人：年 月 日村組幹部負責監督並擔保，在“規範建房政策”未下達前，房屋只能建設到三層。擔保人：年 月 日
