甲方：王廠鎮敬老院
乙方（院民）：
丙方（院民親友代表或監護人）：
根據中華人民共和國國務院《農村五保供養工作條例》的規定，結合我院自身實際情況，現與乙方、丙方簽訂如下協議：
一、甲方的權利和義務：
1、甲方爲入住敬老院院民提供相應的居住生活起居、文化娛樂、醫療保健等服務設施和場所，保障乙方生活環境舒適、潔淨。
2、建立完善的管理規章和服務流程，爲乙方提供相應的服務。
3、甲方有權拒絕接受有精神病史、傳染性疾病患者以及不適應集體生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。
4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原則上甲方不予接收，但確因情況特殊必須由甲方和丙方共同協商，由丙方出錢僱人在敬老院內照顧，方可入院。
5、甲方無法確保入院老人在院內外不會發生意外事故。
6、爲保證院民享有獨自購買日用品的能力，甲方每人每月發給乙方零用錢三十元整。
7、乙方病危期間由丙方安排其主要親戚輪流陪護，費用自理。乙方去世後由甲方及時上報政府由政府通知所在村（居）組及丙方運回居住地（火化）入葬。
二、乙方的權利和義務：
1、辦理入住手續、簽訂入住協議。
2、服從甲方管理，積極參加甲方組織的各項活動，外出須向管理人員請假，行動不便的確實需要外出的必須由丙方接送，否則擅自外出造成嚴重後果，均與甲方無關。
3、遵守公共道德，講文明禮貌，不打罵人，愛護公物，視院如家，遵守各項制度，內部矛盾內部解決，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。
4、講究衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、菸頭等，不亂倒污水，不隨
地大小便，不說粗話、髒話。
5、危險物品及閒雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院工作人員代爲保管，凡自己保管發生丟失責任自負。
6、乙方在外欠款均由乙方自行承擔與甲方無關。
7、乙方入住前在所在村（居）組的耕地、經濟林等由所在村（居）組出租、出售，所得款統一存入乙方名下，用以彌補平時零用和去世後火化入葬費用，不便動的貴重資產由村（居）組妥善安排保管。
三、丙方的權利和義務：
1、丙方有探視乙方的權利和義務。尤其是乙方生病期間，丙方必須派人輪流護理，一切費用自理。
2、辦理入住擔保時，丙方須提供詳細的住址、通訊電話及村（居）組證明等材料。
3、凡不能適應新的`生活環境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方規章制度約束自己，嚴重影響甲方的正常工作秩序的入住者，，一旦接到甲方通知丙方應及時接回供養。
4、乙方去世後丙方一旦接到通知，應及時按照乙方遺囑，會同村（居）組予以處理後事，逾期不到者，由此所造成的開銷、責任均由丙方全部承擔。
四、附則：
本協議未盡事宜由各方協商，另訂補充條款。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，自簽訂之日起生效。
監證方：王廠鎮社會事務辦公室 甲方（簽字蓋章）：
乙方（簽字或手印）： 丙方（簽字或手印）:
年 月 日
敬老院入住協議
甲方：
乙方：
丙方：
一、甲方的權利和義務
1、爲入住敬老院院民提供相應的居住生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫療保健等服務設施和場所，保障乙方生活環境舒適、潔淨。
2、有完善的管理規章和服務流程，爲入住者提供相應服務。
3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應新的生活環境，要求回原居住地的入住者，經甲方勸導無效或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到甲方正常工作秩序的入住者，甲方有權通知丙方接入住者回原居住地村民小組居住供養。
4、甲方有權利拒絕接收精神病、傳染性疾病患者入住敬老院，入院前進行體檢，費用由乙方自行承擔。
5、入住院民在入住期間患重大疾病，甲方有權利義務根據農村新型合作醫療和農村醫療救助爲入住者辦理相關的手續，親屬必須協助護理。
6、下列款項、物品由敬老院按規定統一管理使用。①上級部門下撥的“人頭”經費；②社會各界人士、社團組織、 1
單位向敬老院捐贈的物品、款項；③院民接受社會各界人士、社團組織、單位捐贈的款項物品。
7、院民在院期間如本人有病時應及時向服務人員反
映，以便及時解決。
8、院民在院期間，嚴重違反紀律和制度，經說服教育不改者，甲方有權將其送回，丙方不得拒收。如果院民肇事給集體或他人財產造成損害的，後果由丙方負責。
9、院民串親訪友必須請假，有專人接送，保證安全，否則不給假。對私自外出或幹私活、撿破爛等行爲造成後果的，甲方不承擔任何責任，丙方不得以任何理由或藉口追究甲方責任。
10、院民私自外出不歸，甲方及時查找，登記記錄，第一時間通知丙方查找，以防發生意外，如果人爲的出現意外情況，甲方不承擔任何責任，丙方不得追究。
11、院民在院期間，不準私自使用電器，不準喝酒以及亂用藥品，不準做有害身體的任何活動，如因病態出現跳-樓、自殺、突發疾病等情況造成後果的，甲方不承擔任何責任，丙方不得追究。
12、院民不得私自接待外來人員，更不許留外來人員吃住。院民不準私自在外面購買食品。違者將一律追究責任，後果院民自負。
二、乙方的權利和義務
1、辦理入住手續，簽訂入住協議。
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2、服從管理，積極參加敬老院組織的各項義務勞動，外出須向管理人員請假。
3、遵守公共道德，講文明、懂禮貌、不打人罵人，愛護公物、視院如家，遵守組織原則、內部矛盾內部解決，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話，不得損壞公物，未經同意不隨便外出。
4、講究衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、菸頭，不亂倒污水，不隨地大小便，不說粗話、髒話。
5、閒雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院、工作人員代爲妥善保管，凡自己保管發生丟失責任自負。
6、未經甲方同意，乙方不得擅自在房內裝置其它設備。
7、乙方患突發性疾病應聽從甲方安排，乙方生前有決定去逝後回原居住地以及遺物處置的權利。
8、乙方在外欠款均由乙方承擔責任。
三、丙方的權利和義務
1、丙方有探視乙方的權利和義務。
2、辦理入住擔保時，丙方須提供詳細住址、通訊電話及村民小組證明等資料。
3、院民去逝後，甲方負責辦理火化等相關手續，費用按五保條件處理，如親屬有額外要求的，額外費用將由親屬自行解決。如要求回原居住地村民小組委員會入葬的，所在村民小組一旦接到甲方通知，應及時按照入住者遺囑予以處理後事，逾時不到者，由此所造成開銷、責任均由丙方全部承擔。
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4、凡不能適應新的生活環境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到甲方正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知，應及時由丙方接回原居住地村民小組居住供養。
5、本院實行封閉式管理，如乙方私自外出或請假外出所出現意外事故，本院不負任何責任，所出現的費用由乙方或丙方承擔。
本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，同等效力自簽定之日起生效，協議未盡事宜由各方協商，另行補充條款。
甲方：
乙方:
丙方：
年 月 日
乙方所在村委會蓋章
