在社會一步步向前發展的今天，很多地方都會使用到協議，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。一起來參考協議是怎麼寫的吧，以下是小編爲大家整理的土地徵用賠償協議書，希望對大家有所幫助。
土地徵用賠償協議書1
甲方：
乙方：
乙方的`親屬在甲方工地上幹活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現雙方就賠償問題達成協議如下：
______，因於____年____月____日在山東省濰坊地區昌邑鐵礦鋼結構罐體制作過程中從高處墜落，經醫院120當場搶救無效確認死亡。___根於____年____月____日出生，其原身份證號碼爲：
一、其供養親屬情況如下：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業 . 家庭住址
身份證號碼
母親：姓名 年齡 出生日期 職業 . 家庭住址
身份證號碼
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 . 家庭住址
身份證號碼
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 . 家庭住址
身份證號碼
二、甲方自願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計人民幣 萬元。
三、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元於本協議簽訂後 ，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據。
四、上述費用支付給乙方後，乙方自行將該賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、甲方履行匯款義務後，乙方就此事保證不以任何形式、
任何理由就 張寶根 死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方給付乙方賠償款後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主 張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七 、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八 、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九 、本協議爲一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以後雙方就此事互不追究。
十、 本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章後即發生效力。
甲方：
乙方：
____年____月____日
土地徵用賠償協議書2
甲方(單位)：_____地址：法定代表人：
乙方(工人)：_____身份證號：_____家庭住址：__________
乙方於____年____月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫：________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱一次性補助金)，合計人民幣____元(大寫：________)。
3、本協議簽訂後__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____：)，乙方賬戶號：________
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3作爲滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的'，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：
乙方簽字：
____年____月____日
土地徵用賠償協議書3
甲方：
乙方：
爲加快武功山風景名勝區羊獅幕景區的開發，推動和促進羊獅幕的基礎設施建設，根據市、縣及武功山管委會對羊獅幕景區的指示精神，儘快啓動羊獅幕的索道建設，經過甲、乙雙方共同協商座談，大家都一致同意出讓山場修建旅遊基礎設施工程。現經過市交通局的測量放線，要徵用槽下村 組村民 山地 畝。所徵用土地除修建公路、路肩、排水溝、護坡等設施外，多餘土地仍歸還原山主管理使用，徵地價格按照萬槽公路的標準200元/畝計算，鄉政府應付給乙方(山主)徵地款________元。徵地費在協議簽訂後一次性付給乙方。
本協議是在甲、乙雙方平等協商同意的`基礎上籤訂，自簽訂之日起，對甲、乙雙方都具有同等的約束力，恐後無憑，特立此據___土地徵用協議書格式___土地徵用協議書格式。
此協議一式三份，甲、乙雙方和村委會各執一份。
甲方簽字(蓋章)：______ 乙方簽字(蓋章)：______
________年____月____日 ________年____月____日
土地徵用賠償協議書4
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與______駕駛的車牌爲“____________”貨車相撞，致______受傷。______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，______已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的`車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
土地徵用賠償協議書5
甲方：渠縣______房地產開發有限公司
乙方：渠縣天星鎮______社區二組
我公司於______年2月16日在渠縣國土局通過競買所得的QXP1115號土地，根據該地塊的實際情況，需要在周邊進行擴大面積，進行土石方開挖，才能確保競買土地的面積。因此，對擴大面積開挖的土地，以及墳墓遷移、樹木、青苗賠償等事宜，雙方達成一致意見，具體條款如下：
一、佔地範圍
甲方開發的`QXP1115號地塊地界向外擴大3米（以現場國土局所放的樁位點向外3米），範圍內所有集體土地以及該地塊中的植物、墳墓、樹木、青苗等全部由乙方負責拆除、安置，並承擔發生的各種費用。（擴大面積的範圍按地塊現狀進行確定）。
二、拆除費用
凡涉及佔地範圍內的障礙物、土地費等進行一次性處理。甲方付給乙方所有包乾費用共計110000。00元，大寫人民幣壹拾壹萬元整。乙方將淨地交給甲方，甲方不再支付任何費用給乙方。
三、拆除及交地時間的確定
雙方簽訂本協議後，由乙方負責對該佔用地塊內的所有障礙物進行全部清除，在10天內必須交淨地給甲方。在開挖土石方和修建保坎時，乙方必須全力配合甲方，並負責協調好周邊關係，所產生的協調費用由乙方承擔。
四、付款方式
甲方在______年3月19日付給乙方5萬元整（大寫伍萬元整），餘款待乙方將淨地交給甲方時一次性付清。
五、違約責任
任何方不得違約，若單方違約，則違約方付給守約方違約金2萬元整，並承擔守約方的所有損失。
六、其他
本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。雙方簽字蓋章之日起生效，雙方具有同等的法律效力。
甲方：________
法定代表人：________
乙方：________
代表人：________
______年3月19日
土地徵用賠償協議書6
徵地單位（甲方）：惠州市______村投資有限公司
被徵地單位（乙方）：汝湖鎮大良村______小組余月平
根據惠州市及惠城區土地利用總體規劃，需徵收位於汝湖鎮______村______村民小組余月平的.部分集體土地，作爲南都______建設項目用地，根據《中華人民共和國土地管理法》和《廣東省實施《〈中華人民共和國土地管理法〉辦法》等法律法規，雙方經充分協商，達成土地徵收補償協議如下：
一、徵收土地面積：徵收土地面積爲________畝。
二、土地徵地補償：按《廣東省徵地補償保護標準》（粵國土資發[20xx]149號）的規定給予補償。
三、地上附着物、青苗、零星果木及其他設施不另行補償。
四、雙方權利、義務和責任
1、本協議生效後10日內，甲方將土地徵收補償款共計人民幣________萬________仟________佰________拾元整（小寫：________）一次性付給乙方。
2、乙方與第三人之間對被徵土地的使用存在合同關係並涉及補償的，由乙方與第三人協商解決。
3、本協議生效後，乙方不得將已徵土地與他人簽訂任何轉讓、出租、抵押和承包及臨時性用地等協議或合同。原乙方與他人簽訂的任何出租、轉讓、抵押和承包及臨時性用地等協議或合同自然終止。
4、乙方應於收到土地徵收補償款後3天內，清理被徵收土地場，將被徵收土地交付給甲方。如出現土地糾紛或村民阻撓施工現象，由乙方負責解決。
五、本協議一式四份，甲方執三份（報國土備案），乙方執一份，經雙方簽名蓋章生效。具有同等法律效力。
甲方：（公章）乙方：________
法人簽字：________簽字：________
_____年月日於石坳村
土地徵用賠償協議書7
甲方：
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系____的____(親屬關係)。
____，於____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩於____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____出生日期____
家庭住址：____________
身份證號碼：____________
爲妥善處理李元浩死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本着互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬補助金， 元人民幣;
二、甲方願一次性補償乙方 元人民幣作爲補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的.情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證於____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務後，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議爲一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議。
十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章後生效。
甲方：
乙方：
日期：
土地徵用賠償協議書8
甲方：________________
乙方：_____________
根據縣政府工作安排，依照鄉鎮土地利用總體規劃，甲方申請城鎮(村鎮)建設土地徵收，需徵收乙方集體土地合計公頃(合畝)。爲保護被徵地單位的合法權益，保障城鎮(村鎮)建設用地，按照乙方民主決議，經雙方協商並徵求權利人同意，達成如下協議：
一、建設項目名稱及土地用途
建設項目：________________項目
土地用途：___________________
二、擬徵收土地範圍及地類面積
本次徵收土地坐落在________________村(社區)，具體位置詳見勘測定界圖。擬徵收土地總面積_____________公頃，其中農用地________________公頃(含耕地_____________公頃)、建設用地公頃、未利用地________________公頃，未涉及基本農田。
三、徵收土地補償費用及標準
1、土地補償費和安置補助費：
根據《_______________省徵地區片綜合地價標準》規定，共涉及1個徵地統一年產值標準區域，標準爲每畝________________元：________________
(1)、農用地：土地補償和安置補助的補償倍數之和爲_________________倍，徵收土地的土地補償費和安置補助費標準按照_____________元/畝補償。
(2)、建設用地和未利用地：________________土地補償和安置補助的補償倍數之和爲_____________倍，徵收土地的土地補償費和安置補助費標準按照________________元/畝補償。
2、地上附着物或青苗補償費用：________________
本次徵收土地涉及地上附着物補償費合計爲_________________元，青苗補償費合計爲_____________元。(具體詳見徵收土地調查確認表)
3、徵收土地補償總費用：
按照調查確認結果及補償登記，依據區片地價測算，並經甲乙雙方協商認可，本次徵收土地採取貨幣化補償，合計補償總費用人民幣元(綜合補償標準爲_________________元/畝)，其中土地補償費和安置補助費兩項之和爲元，地上附着物補償費爲_____________元，青苗補償費用元。
四、甲方在本協議簽訂後日內必須一次性付清所有款項，同時乙方及時交付土地。
五、上述補償費用的.分配和支付情況，乙方應及時張榜公告，並報甲方備案，丙方監督乙方執行。
六、乙方應積極配合甲方本次徵收土地工作，保證各項工作的順利實施。
七、本協議未盡事宜，由甲乙雙方簽定補充協議。
八、本協議一式五份，甲、乙雙方各持一份，丙方一份，其餘報有關部門，自甲乙雙方簽字之日起生效。
甲方(簽章)__________________
乙方(簽章)___________________
_____________年__________月__________日
土地徵用賠償協議書9
茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生____年____月____日：_____，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關係。
_____年__月__日__分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
年月__日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿後，____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑑定委員會依法鑑定爲勞動功能障礙(傷殘)_____級。並於_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑑定結論》至乙方。乙方對其鑑定結論無異議，決定不申請重新鑑定基於乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。爲此，甲方也尊重其意願，並對其原就職職位與現就職職位作考量，結果爲乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關係。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，並特簽訂本協議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
第二條：甲方於本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計爲(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關係時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計爲(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協議簽訂後，除本協議規定的`賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：
代表：(簽字)
簽署日期：____年____月____日
勞動者(乙方)：(簽字)
簽署日期：____年____月____日
土地徵用賠償協議書10
甲方(建設單位 )：____________________
乙方(村委會)：____________________________
甲、乙雙方根據《中華人民共和國土地管理法》和省（自治區、直轄市）市（縣）政府的有關規定，就______省（自治區、直轄市）、_________市（縣）___________鄉（鎮）_______村徵地補償安置事宜達成如下協議：
一、徵用土地面積及安置人數
甲方徵用乙方集體所有、使用的土地，面積爲_____平方米，四至（見繪圖），常住戶口_____人（其中應安置____人），由甲方依據____確認。
二、手續的'辦理
乙方自簽訂本協議之日起_____日內辦理_______手續，並將原所有、使用的________所列項目完整地交給甲方，甲方應派員驗收。驗收中如發現與_________所列項目不符時，對意外情況，乙方應向甲方如實說明情況；對因乙方過錯而造成的損失，乙方應負賠償責任。
三、徵地費用及其標準
徵地費用包括 ________費用，以《土地管理法》第40條第2款規定爲基本標準（標準的數額應具體化）。
四、補償、安置費的結算
土地補償費和安置補助費的結算，按照財政部、國土資源部《新增建設用地土地有償使用費收繳使用管理辦法》和_________省（自治區、直轄市）、_________市（縣）政府的有關規定，在______年_____月____日前到甲方所在地辦理。
五、違約責任
違反本協議規定的，由違約方向對方支付違約金______元人民幣，並賠償因此而造成的損失。
六、生效
本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協議一式____份，甲乙雙方各執________份。
甲方：（簽章）_______________
乙方：（簽章）_______________
_________年________月______日
土地徵用賠償協議書11
甲方：
乙方：
鑑於甲方員工______因急性心肌梗塞經醫院搶救無效不治死亡，甲方爲體恤死者家屬，特與死者______的妻子、兒子、女兒及大哥四人(共同作爲乙方)在平等自願的基礎上，經雙方協商一致達成如下協議：
1、乙方已經清楚死者______的死亡屬於急性心肌梗塞導致，對此沒有異議(詳見醫院有關證明)。
2、乙方已經清楚並詳細瞭解到死者______在發病至死亡期間，甲方已經及時對死者______進行送醫院搶救並支付了所有的搶救和醫療費用，同時也支付了死者張欽鬆在醫院太平間的停屍費(由____年____月____日至____年____月____日止)。
3、乙方承認在____年____月____日至____年____月____日期間，包括乙方在內的死者______親友到甲方所在地料理死者______後事所有的花費包括但不限於飛機票、汽車票、吃飯及住宿等費用已經全部由甲方報銷。
4、甲方應乙方要求，願意向死者______家屬支付人民幣壹拾萬元整，該款項包括但不限於喪葬補助費、供養直系親屬一次性救助金、一次性撫卹金等費用。
5、甲方同意自雙方簽訂本合同後即時將本合同第4條所約定之款項交付乙方，乙方同意自收到該款項後開具收款收據給予甲方。
6、乙方同意自收到本合同第4條所約定之款項後，不再向甲方提出任何有關於死者______的死亡賠償，並承擔以後所發生的.一切費用，包括但不限於：死者______停屍費、火化費;所有到甲方所在地的死者______親友的伙食費、住宿費及交通費等費用。
7、乙方同意自收到本合同第4條所約定之款項後，依法使用並分配該款項。若死者______其他家屬對甲方提出有關賠償費用支付或數額等異議，乙方將予以解決，並對因此所產生的法律及經濟後果予以承擔。
8、本協議一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方取得光華醫院死亡報告單複印件存檔。
甲方(蓋章)：
乙方(簽名)：
____年____月____日
土地徵用賠償協議書12
甲方：_________________(單位)法定代表人：_________________
乙方：_________________(工人)姓名：_________________年齡：_________________
家庭地址：_________________身份證號：_________________
乙方________年________月________日發生傷害事故，經在醫院治療後複查，現已康復，互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議.
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費，住院期間的生活補助費，交通費等，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
二、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)。合計人民幣_________元.(大寫)已全部付清。
三、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配，處理自覺留足可能發生的後續治療，康復、生活等費用.乙方分配，處理之前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
四、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式，任何理由就與勞動有關事宜向甲方要求其它任何費用或承擔任何責任。
五、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作爲滯納金，滯納金總額最多一次性補助金總額的20%。
六、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的'全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的50%的違約金。
七、本協議爲雙方平等，自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平，合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
十、本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(簽字)：_________________ 乙方(簽字)：_________________
________年________月________日 ________年________月________日
