考生們在西醫綜合考研衝刺階段裏，這段時間複習時一定要注意歸納重點知識。小編爲大家精心準備了西綜考研衝刺階段的複習資料，歡迎大家前來閱讀。
心源性暈厥是指由心臟疾病致一過性腦供血不足而產生的短暫意識障礙綜合徵。心源性暈厥的病死率可達 18%～33%，故心源性暈厥被認爲是心臟死亡的先兆，在臨牀上應引起特別關注。
其病因主要有以下幾類：
1. 病態竇房結綜合徵(包括慢快綜合徵)竇性心動過緩誘發的暈厥，由於自主神經系統功能失調，易造成反射性心動過緩或低血壓，伴或不伴有原發性竇房結功能障礙，從而導致暈厥。治療須根據心律失常的性質、嚴重程度及基礎疾病。
該類患者如應用治療伴發房性快速性心律失常的藥物(如洋地黃、β受體阻斷藥、鈣通道拮抗劑和胺碘酮等作用於細胞膜的抗心律失常藥物)，會加重或誘發竇性心動過緩的藥物而導致心臟停搏性暈厥。
這類情況在老年人羣中常見。由於老年患者常會合並多種疾病，所以停用這些藥物是預防暈厥的重要手段。若藥物治療不理想，需進行心臟起搏。目前經導管消融治療發展快速，但主要應用於慢快綜合徵的治療中，而未在暈厥治療中受到重視。
2. 房室傳導阻滯
嚴重的獲得性房室傳導阻滯與暈厥密切相關。患者以次級起搏點維持心律。次級起搏點起搏頻率較慢，一般在 25～40 次 / 分。當次級起搏點延遲起搏時，使腦灌注不足而引發暈厥。暫時性嚴重的獲得性房室傳導阻滯除應用阿托品或異丙腎上腺素外，還可以採用臨時心臟起搏。
有研究表明，起搏治療可顯著提高心臟阻滯患者的生存率並防止暈厥復發，起搏治療有可能挽救束支阻滯和間歇性獲得性房室傳導阻滯而致暈厥的患者。
3. 陣發性室上性心動過速及室性心動過速
室上性心動過速很少引起暈厥，但室性心動過速常引起暈厥。引起暈厥的主要因素包括心動過速的頻率、血容量、體位、是否有器質性心臟病及外周血管反射性代償作用、正在應用的藥物等。導管消融可用於陣發性室上性心動過速伴暈厥者的治療。
尖端扭轉型室性心動過速導致的暈厥較常見。藥物引起的 Q-T 間期延長，應立即停用相關藥物。心臟正常或有心臟病心功能輕度受損的患者，發生室性心動過速性暈厥應首選藥物治療，如胺碘酮或其他Ⅲ類抗心律失常藥;心功能差者則應植入心臟復律除顫器(ICD)。
消融技術是少數幾種室性心動過速的首選方法。特別是右室流出室性心動過速，應強烈推薦消融治療，而束支折返性室性心動過速和維拉帕米敏感性左心室室性心動過速也應推薦消融治療，束支折返性室性心動過速伴有嚴重左心功能障礙的患者也植入 ICD。有前瞻性研究顯示，相比於傳統藥物治療，ICD 治療室性心動過速的風險更低，雖然該研究並非針對暈厥，但室性心動過速伴嚴重的左室障礙導致暈厥者也同樣適用，應及早植入 ICD。
4. 遺傳性離子通道病
遺傳性離子通道病可引發室性心律失常從而進一步導致暈厥和猝死，最常見的是長 Q-T 間期綜合徵(LQTS)和 Brugada 綜合徵。
遺傳性長 Q-T 間期綜合徵主要與心室交感神經張力增強，或與延遲後除極所致的觸發活動有關，易誘發尖端扭轉型室速(Tdp)。
Brugada 綜合徵是一種遺傳性鈉離子通道疾病，胸前導聯 V1-3 ST 段擡高爲其表現，易產生多形性室性心動過速，心電圖具有特徵性改變，但可爲間歇期出現，或需要藥物(如普魯卡因胺)誘發。Brugada 綜合徵伴暈厥者 2 年內發生猝死的風險爲 30%，主要治療手段爲植入 ICD。
西綜考研髖臼骨折手術重點回顧患者年齡、骨折分型等因素均可能會影響髖臼骨折復位質量，而這些因素均在外科醫生控制範圍之外。而受傷至手術的時間間隔可由外科醫生決定。爲了驗證受傷至手術的時間間隔是否會對髖臼骨折的復位質量產生影響，美國辛辛那提大學骨科的 Steven 等進行了一項回顧性研究，證明受傷至手術的時間間隔越短，患者髖臼解剖復位的概率越高，其成果發表在近期的 JOT 上。
該研究納入了 2001 年 9 月至 2014 年 2 月之間就診於某一級創傷中心，並通過開放復位內固定進行治療的 650 例髖臼骨折患者。所有的患者均由同一名外科醫生進行手術。根據患者術後骨盆正位、雙斜位片及術中透視評估復位質量。髖臼承重的臼頂區移位 ≤ 1 mm 爲解剖復位，2～3 mm 爲滿意復位，>3 mm 爲不滿意復位。
對所有患者的一般情況、傷情特點、治療方案等進行統計，並分析這些因素對髖臼復位質量的影響。使用 Wilcoxon 秩和檢驗對非參數數據進行檢驗，使用卡方檢驗對率進行比較，使用多元線性迴歸分析評估受傷至手術的時間間隔與復位質量的關係。
結果顯示：納入本研究的 650 例患者中，464 例爲男性，186 例爲女性，平均年齡 44 歲(11～96 歲)，平均 BMI 指數爲 28.9(16.7～64.6)。最常見的受傷原因爲車禍(439 例，67%)，其次爲爲高處墜落(97 例，15%)。
根據 Judet-Letournel 分型，36%(234 例)爲簡單骨折，64%(416 例)爲複雜骨折。最常見的骨折分型爲後壁骨折(188 例，29%)、橫形加後壁骨折(144 例，22%)、前柱加後半橫形骨折(96 例，15%)。58%(374 例)的患者合併髖關節脫位，36%(234 例)的患者存在髖臼邊緣壓縮，17%(111 例)的患者存在股骨頭損傷。平均創傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)爲 14 分(4～62 分)。
在治療過程中，513 例(79%)患者曾行骨牽引。受傷至手術的時間間隔中位天數爲 4 天(0～25 天)。最常用的手術入路爲 Kocher-Langenbeck 入路(456 例，70%)，其次爲改良 Stoppa 入路(132 例，21%)。85% 患者(553 例)達到解剖復位，11%(74 例)達到滿意復位，4%(23 例)爲不滿意復位。
統計分析顯示：各種復位結果患者的性別、BMI 指數無統計學差異。然而，解剖復位患者的中位年齡(41 歲)顯著低於滿意復位患者(50.5 歲)及不滿意復位患者(55 歲)。滿意復位患者與不滿意復位患者的中位年齡差異無統計學意義。解剖復位患者與非解剖復位患者的受傷機制、邊緣壓縮情況、股骨頭損傷情況、骨折粉碎情況等因素比較，差異均無統計學意義。
解剖復位組患者的 ISS 評分(13.4)顯著低於不滿意復位患者(20.3)，但是解剖復位組與滿意復位患者、滿意復位患者與不滿意復位患者的 ISS 評分差異均無統計學意義。伴有髖關節脫位的患者的解剖復位率(92%)顯著高於無髖關節脫位的患者(76%)。簡單骨折患者的解剖復位率(96%)顯著高於複雜骨折(79%)。
治療方案中，骨牽引術不影響復位質量。但是，受傷至手術的時間間隔與患者是否達到解剖復位密切相關。解剖復位患者受傷至手術的時間間隔(中位天數：3 天)顯著短於滿意復位患者(中位天數：4.5 天)和不滿意復位患者(中位天數：7 天)。滿意復位患者受傷至手術的時間間隔也顯著短於不滿意復位患者。分別對簡單骨折與複雜骨折患者進行亞組分析，差異均有統計學意義。邏輯迴歸分析顯示，受傷至手術的時間間隔每增加 1 天，髖臼骨折患者達到解剖復位的概率就減小 12%。
研究得出：有移位的髖臼骨折患者中，年齡較高、複雜骨折、無髖關節脫位、較高的 ISS 評分、受傷至手術的時間間隔較長的患者，達到解剖復位的概率較低。在所有的這些因素中，外科醫生可以控制的只有受傷至手術的時間間隔。因此，外科醫生應儘量縮短受傷至手術的時間間隔，以增加患者髖臼解剖復位的概率，從而使患者術後髖關節功能得到最大限度的恢復。
西綜考研髖部疼痛診療方法你掌握多少評估
1. 臨牀表現詳細的既往史、體格檢查及疼痛定位、性質、起病方式、誘發因素均有助於診斷。關節內疼痛可表現爲腹股溝處疼痛，也可表現爲髖部、臀部，甚至通過閉孔神經至膝內側疼痛。髖部外側疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂脛束摩擦綜合徵引起。鈍痛伴隨間歇性刺痛可表現在數種疾病上，但伴隨麻木或麻刺感的刺痛或電擊樣疼痛常常提示源於神經性的病變。應仔細詢問外傷史，注意受傷時情況可提示受傷的結構和肌肉。髖關節脫位可引起股骨頭缺血壞死後遺症。深屈曲時疼痛提示盂脣撕裂、軟骨上脣損傷。特定的體育運動存在特定的損傷，如足球、體操、瑜伽等，盂脣撕裂常見，跑步愛好者是髂脛束摩擦綜合徵、髂腰肌肌腱炎的高風險人羣。
2. 病史即使是中青年患者，也不可忽略既往病史。DDH 患者需詢問出生史(即使影像學確診爲 DDH)，頭胎、女性、臀位分娩、羊水過少是 DDH 常見危險因素。既往診療史也特別重要。有兒童股骨頭壞死或股骨頭骨骺滑脫症既往史的患者在治療及手術方案的選擇存在影像。有兒童期肥胖及內分泌紊亂病史者，應高度懷疑存在未確診或隱性股骨頭骨骺滑脫症。
3. 體格檢查查體是診斷的'關鍵，首先觀察步態，通常在患者未察覺步入診室時完成。注意觀察患者防痛步態、前進時腳夾角等，可爲鑑別髖膝部疾病、髖臼異常提供線索。注意 Trendelenburg 徵可確定 Trendelenburg 步態，還需測定外展肌肌力。DDH 可出現輕度的外展無力。研究表明，有症狀的 FAI，所有髖部肌肉自主運動收縮減少，包括內收、外展、屈曲、內外旋，同時特定肌肉的肌電活動也減少，如闊筋膜張肌，這使得步態表現出特殊的運動學及動力學差異。Hunt 等人對比研究有症狀的 FAI 與無症狀的 FAI，發現 FAI 患者在步行節奏上更緩慢;FAI 在站立時髖部伸展、內收、內旋運動幅度明顯更小。
建議對患者行站立位及仰臥位查體。注意下肢長度異常並與影像對比，如對比有任何疑問應行全長位下肢影像檢查。檢查 ROM 並與健側對比。注意有無髖部屈曲攣縮，注意排除腰椎代償作用。注意各項特殊查體的鑑別，如 Stinchfield 試驗、FABER 試驗、Ober 試驗、直腿擡高試驗等。
鑑別診斷，文獻提供兩種鑑別方式，一是按病種鑑別，一是按解剖鑑別。
4.關節抽吸或注射
局部關節內注射即可暫時緩解疼痛，也有助於鑑別關節外病變。研究表明，關節注射對骨性關節炎的疼痛緩解最長可達 3 個月。如果懷疑感染，首選關節抽吸行診斷治療，但不可延誤治療。建議在影像或超聲引導下行關節抽吸或注射。
6. 其他檢查 EMG 和神經傳導檢查有助於鑑別神經壓迫和神經根病變，但髖部肌肉較深，檢查較難進行。
治療
1. 非手術治療中青年髖部疼痛應先嚐試保守治療，包括運動方式改變、非阿片類止痛藥、表面麻醉、抗炎、物理治療、按摩、減重、注射等。總體而言，保守治療的證據等級較低。一項針對 FAI 非手術治療的 53 篇論著的 meta 分析，發現僅 5 篇行了實驗分析，且都是小樣本或證據等級低的流行病學研究。這些研究大多提出：(1)對特定患者非手術治療可改善症狀;(2)若骨性結構已改變，嘗試改善主被動活動度往往是有害的。
2. 盂脣撕裂何種盂脣撕裂需要修復仍存在爭議。建議常規先行非手術治療一段時間，如需手術，應仔細處置撕裂和可能引起復發的潛在解剖結構異常。開放還是鏡下修復仍未達成一致。鏡下提倡者認爲鏡下可直視中央區，創口小的優勢;但仍存在神經血管損傷及因牽引導致踝部骨折的風險。藉助關節鏡，微創小切口手術可不需要術中牽引，避免踝部骨折。鏡下或微創都能清晰可視、修復盂脣，也能處置 FAI 相關骨性損傷，但兩者不易處置後方損傷。
近十年，盂脣撕裂治療文獻研究增加較多，但幾乎都是低證據級別的病例分析、前瞻性隊列研究、小樣本 RCT。Robertson 等人回顧文獻發現患者滿意度達 67%，3.5 年內症狀改善達 50%，尚無確切證據表明盂脣修復優於清理。另一項針對 FAI 患者盂脣治療的系統回顧發現修復者療效更佳，同時指出多達 90% 的盂脣撕裂者存在潛在的結構異常。
3. FAI 異常的股骨或異常髖臼所引起的兩者間不正常接觸，分三型，疼痛常位於腹股溝，向外側股骨大粗隆及內側內收肌放射，屈髖或長時間坐位是出現或加重，髖部以屈曲、外展、內旋受限爲主。影像學可出現交叉徵、坐骨棘、CEA 增大、股骨頭頸處小囊性變。有一種極少見股骨與坐骨撞擊症，需要注意此類患者偏心距極小。
FAI 是關節炎前病變還是引起關節炎的過程仍存在爭議。Ganz 等人提出 90% 以上的髖關節炎應歸咎於先前存在的病變，但另一項橫斷流行病學研究提出質疑，其研究表面存在大量無症狀但形態學異常的人羣。
在 Tonnis 分級 0 或 1 級關節炎患者的 FAI 治療上顯示療效較好。同盂脣撕裂一樣的 FAI 鏡下，優缺點類似。改良 SP 微創 4 cm 小切口術中無需牽引，恢復較快，仍無法解決後方和中央損傷。大粗隆截骨 + 關節脫位可解決所有類型的病變，但併發症較高。鏡下、微創或 PAO 治療 FAI 療效總體較好。回顧文獻顯示：75%～90% 運動員可恢復傷前水平，68%～96% 患者能減輕疼痛，改善功能，Merled Aubigne 和 Postel 評分提高 2.5～5 分。
4. 軟骨損傷大部分軟骨損傷伴隨盂脣撕裂、FAI 或發育異常。關節鏡是軟骨損傷的最佳治療選擇。其它如軟骨成形、微骨折、軟骨移植等在膝關節上療效較好，髖部文獻報道較少。微骨折術適於損傷 <4 cm2，數個病例分析報道療效可，Byrd 等人報道 58 例微骨折治療，隨訪 2 年，改良 Harris 從 65 分提高至 85 分。
Fontana 等人對比了單純清掃術與自體軟骨移植(MACI)，納入 30 名軟骨損傷 Outerbridge 分級 3 或 4 度、損傷區域一致者，MACI 組臨牀療效更好，隨訪終末 MACI 組 Harris 評分平均 87.4，清掃組 56.3。Girard 等人報道 10 名平均 18 歲、無先天股骨頭病變、損傷平均面積 4.8 cm2，行馬賽克軟骨移植術，平均隨訪 29.2 月，Merled Aubigne 和 Postel 評分從 10.5 提高至 15.5，Harris 評分從 52.8 提高至 79.5，術後 6 個月 CT 顯示移植物與軟骨融合，終末隨訪無患者行 THA。
5. 發育異常廣泛的髖關節形態異常，包括髖臼形態、深度、覆蓋、股骨近端畸形，所導致的生物力學和病理狀態改變。對於中青年發育異常者，在其發展爲關節炎前行干預手術，包括各種髖臼和股骨近端截骨，並對潛在盂脣疾病和 FAI 同期處置。通常這些手術比較複雜，需要專業訓練的醫師，併發症風險性較高。一系統回顧表明，主要併發症發生率高達 6%～37%，包括異位骨化、神經損傷、截骨失穩、旋轉不良。
髖臼周圍截骨術(PAO)中長期療效較好，使其在廣泛應用於發育異常的治療。Steppacher 等人在 08 年對 Ganz 等人在 98 年的研究再次追蹤檢驗，最短隨訪 19 年，總體 Merled Aubigne 和 Postel 評分較 10 年時降低，並與術前評分相似，隨着術者經驗及患者優選後，中期療效與 THA 相當。 Gray 等人對比 PAO 與 THA，平均隨訪 5.9 年，兩者均在改良 Harris 疼痛、功能及總評分上有顯著改善，但兩組間無明顯差異，對於 Tonnis 分級 0 或 1 級的患者，PAO 術能解除疼痛且性價比高。
