內科主治醫師輔導:糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變
糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變(DR)同屬於糖尿病的微血管病變,兩者危害極大,其發生嚴重影響了糖尿病患者的生活質量和預後。本文通過一系列臨牀檢查與檢驗,探討兩者之間的關係。
1、資料與方法
1.1一般資料選擇2007年9月至2009年5月我院內分泌科確診的2型糖尿患者160例,男69例,女91例;平均年齡52.8歲;病程0.25~22年。其中DR56例,糖尿病腎病45例。所有患者均除外其他原因所致的眼底微血管瘤,出血,滲出,黃斑水腫,亦除外急慢性腎炎,尿路感染,酮症酸中毒及近期使用腎毒性藥物。
1.2診斷標準1級:散瞳眼底檢查無明顯視網膜病變;2級:僅有微動脈瘤爲輕度非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR);3級:除微動脈瘤外,還存在輕於重度NPDR的改變;4級:出現以下任一改變,但無增殖性視網膜病變(PDR):在4個象限中每一象限中出現多於20處視網膜出血;在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變;至少有1個象限出現明顯的視網膜內微血管異常;5級:重度NPDR;出現下列一種或一種以上改變:新生血管,玻璃體出血或視網膜出血者,爲5級PDR[1].糖尿病腎病分期採用Mogensen的分期方法分爲5期,其中以臨牀可觀察的正常白蛋白尿期、尿微量白蛋白期、大量蛋白尿期分別做爲糖尿病腎病3、4、5期的觀察指標[2].
1.3方法全部患者均經複方託吡卡胺滴眼液1滴,共4次,每次間隔5min點眼散瞳後分別以電檢眼鏡,裂隙燈顯微鏡加前置鏡作眼部檢查。所有病例均留取晨尿檢測尿微量白蛋白,留取24h尿標本做24h尿蛋白定量檢查。
2、結果
2.1糖尿病腎病分期與DR分級的關係本組病例中,NPDR佔28.1%(45/160),PDR佔6.9%(11/160),NPDR且尿蛋白異常者佔21.3%(34/160),PDR尿蛋白異常者佔5.6%(9/160)。顯示隨着糖尿病腎病發病率的增加DR的發病率亦隨之上升,糖尿病腎病和DR的發生呈正相關。無DR但尿蛋白異常者2例,佔1.3%;輕度NPDR尿蛋白異常者12例,佔7.5%;中度NPDR尿蛋白異常者12例,佔7.5%;重度NPDR尿蛋白異常者10例,佔6.3%,PDR且尿蛋白異常者9例佔5.6%.即糖尿病腎病分期與DR分級間無明顯關係。
2.2糖尿病腎病與視網膜黃斑水腫本組病例中,經裂隙燈顯微鏡加前置鏡檢查發現黃斑水腫40例,佔25%;而尿蛋白異常45例,佔28.1%.
3、討論
糖尿病腎病和DR同屬於糖尿病微血管病變,兩者間存在發病的共同形態學基礎,但兩者的發病機制又有所不同,早期DR表現爲周細胞水腫,線粒體腫脹,背嵴消失,而糖尿病腎病則表現爲腎小球系膜基質的增多,晚期在DR患者因大量膠原纖維的參與而致毛細血管硬化,糖尿病腎病則由於基底膜增厚和系膜基質增多引起毛細血管硬化[3].正如本組資料顯示,當糖尿病腎病的發病例數增高時,DR發病率亦顯著增加,但糖尿病腎病分期及DR分級之間無對應關係,這可能因爲兩者的發病機制並不相同所致。另外傅淑霞等[4]報道2型糖尿病伴腎臟病變,腎活檢非糖尿病腎病的檢出率爲49%.因此推測本組病例中,雖然除外了相關的腎臟病變,但僅通過尿蛋白等實驗室證據不能排除發生非糖尿病性腎病的`可能性。
本組資料還顯示糖尿病腎病和視網膜黃斑水腫之間存在着某種關係。視網膜黃斑水腫多認爲由於黃斑區局部視網膜血管內皮(RVE)細胞屏障(血—視網膜屏障)或視網膜色素上皮(RPE)細胞屏障(血—視網膜外屏障)功能損害引起[5],但具體的發病機制尚不明瞭。新生血管內皮生長因子(VEGF)是血管內皮細胞特異性的促有絲分裂原,有強大的促新生血管生成作用[6].有報道稱:VEGF的過度表達是DR發生的重要因素[7],高血糖、血管緊張素Ⅱ、轉化生長因子?β2和糖基化終末產物(AGEs)均能誘導腎臟足細胞過度表達VEGF,使腎組織中VEGF及VEGF受體2明顯增加,從而產生蛋白尿,腎小球肥大等改變[2].兩者間是否通過這一相同的機制產生關聯,還有待進一步研究證實。
【參考文獻】
1段俊國主編。中西醫結合眼科學。第1版。北京:中國中醫藥出版社,2005.262.
2黎磊石,劉志紅主編。中國腎臟病學。第1版。北京:人民軍醫出版社,2008.631,640.
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5陳海燕,鄭燕林,呂帆。糖尿病黃斑水腫的研究現狀。中國實用眼科雜誌,2004,22:408?412.
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7元勇,李建軍,徐美華,等。美國糖尿病學會年會關於糖尿病視網膜病變的報道。中國糖尿病雜誌,2007,15:440?441.
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