2017年中醫執業醫師《中醫內科學》預習要點:不寐
不寐,中醫病名。是以經常不能獲得正常睡眠爲特徵的一類病證。多爲情志所傷、飲食不節、勞逸失調、久病體虛等因素引起臟腑機能紊亂,氣血失和,陰陽失調,陽不入陰而發病。
病因
1. 情志失常
喜怒哀樂等情志過極均可導致臟腑功能失調,而發生不寐病證。 或由情志不遂,肝氣鬱結,肝鬱化火,邪火擾動心神,心神不安而不寐。或由五志過極,心火內熾,擾動心神而不寐。或由喜笑無度,心神激動,神魂不安而不寐;或由暴受驚恐,導致心虛膽怯,神魂不安,夜不能寐。
2.飲食不節
暴飲暴食,宿食停滯,脾胃受損,,釀生痰熱,壅遏於中,痰熱上擾,胃氣失和,可致失眠。此外,濃茶、咖啡、酒之類飲料也是照成不寐的因素。
3.勞逸失調
勞倦太過則傷脾,過逸少動亦致脾虛氣弱,運化不健,氣血生化無源,不能上奉於心,而致心神失養而失眠。或因思慮過度,傷及心脾,心傷則陰血暗耗,神不守舍;脾傷則食少,納呆,生化之源不足,營血虧虛,心失所養,而致心神不安。
4.病後體虛
久病血虛,年邁血少,引起心血不足,心失所養,心神不安而不寐。正如《景嶽全書,不寐》所說:“無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養心,心虛則神不守舍。”亦可因年邁體虛,陰陽虧虛而致不寐。
病機
不寐的'病位主要在心,與肝脾腎有關。基本病機爲陽盛陰衰,陰陽失交。一爲陰虛不能納陽,一爲陽盛不得入於陰。病理性質有虛實兩面,肝鬱化火、痰熱內擾,心神不安爲實;心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交,心神失養爲虛,但久病可表現爲虛實兼夾,或爲瘀血所致。
診查要點
診斷依據
1.輕者入寐困難或寐而易醒,醒後不寐,連續3周以上,重者徹夜難眠。
2.常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等症。
3.本病證常有飲食不節,情志失常,勞倦、思慮過度,病後,體虛等病史。
病證鑑別
不寐應與一時性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相鑑別。不寐是以單純性的失眠爲症狀,表現爲持續的。嚴重的睡眠困難。若因一時性情志影響或生活環境改變引起的暫時性失眠不屬病態。至於老年人少寐早醒,亦多屬於生理狀態。若因其他疾病引起失眠者,則應以祛除有關病因爲主。
相關檢查
臨牀可檢查多導睡眠圖:1.測定其平均睡眠潛伏時間延長;2.測定實際睡眠時間減少;3.測定覺醒時間增多。
辨證論治
辨證要點
本病辨證首分虛實。虛證,多屬陰血不足,心失所養,臨牀特點爲體質瘦弱,面色無華,神疲懶言,心悸健忘。實證爲邪熱擾心,臨牀特點爲心煩易怒,口苦咽乾,便祕溲赤。次辨病位,病位主要在心。由於心神的失養或不安,神不守舍而不寐,且與肝膽脾胃腎相關。如急躁易怒而不寐,多爲肝火內擾;脘悶苔膩而不寐,多爲胃腑宿食,痰熱內盛;心煩心悸,頭暈健忘而不寐,多爲陰虛火旺,心腎不交;面色少華、肢倦神疲而不寐,多屬脾虛不運,心神失養;心煩不寐,觸事易驚,多屬心膽氣虛等。
治療原則
治療當以補虛瀉實,調整臟腑陰陽爲原則。實證瀉其有餘,如疏肝瀉火,清化痰熱,消導和中;虛證補其不足,如益氣養血,健脾補肝益腎。在瀉實補虛的基礎上安神定志,如養血安神,鎮驚安神,清心安神。
證治分類
1.肝火擾心
症狀:不寐多夢,甚則徹夜不眠,急躁易怒,伴頭暈頭脹,目赤耳鳴,口乾而苦,不思飲食,便祕溲赤,舌紅苔黃,脈弦而數。
治法:疏肝瀉火,鎮心安神。
方藥:龍膽瀉肝湯加減。
常用藥:龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當歸、生地、柴胡、甘草、生龍骨、生牡蠣、靈磁石。
2.痰熱擾心
症狀:心煩不寐,胸悶脘痞,泛惡噯氣,伴口苦,頭重,目眩,舌偏紅,苔黃膩,脈滑數。
治法:清化痰熱,和中安神。
方藥:黃連溫膽湯加減。
常用藥:半夏、陳皮、茯苓、枳實、黃連、竹茹、龍齒、珍珠母、磁石。
3.心脾兩虛
症狀:不易入睡,多夢易醒,心悸健忘,神疲食少,伴頭暈目眩,四肢倦怠,腹脹便溏,面色少華,舌淡苔薄,脈細無力。
治法:補益心脾,養血安神。
方藥:歸脾湯加減。
常用藥:人蔘、白朮、甘草、當歸、黃芪、遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香。
4.心腎不交
症狀:心煩不寐,入睡困難,心悸多夢,伴頭暈耳鳴,腰膝痠軟,潮熱盜汗,五心煩熱,咽乾少津,男子遺精,女子月經不調,舌紅少苔,脈細數。
治法:滋陰降火,交通心腎。
方藥:六味地黃丸合交泰丸加減。
常用藥:熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃連、肉桂。
5.心膽氣虛
症狀:虛煩不寐,觸事易驚,終日惕惕,膽怯心悸,伴氣短自汗,倦怠乏力,舌淡,脈弦細。
治法:益氣鎮驚,安神定志。
方藥:安神定志丸合酸棗仁湯加減。
常用藥:人蔘、茯苓、甘草、茯神、遠志、龍齒、石菖蒲、川芎、酸棗仁、知母。
其他療法
穴位外敷
吳茱萸9克,米醋適量,將藥搗爛後用醋調成糊狀。貼敷於兩足心的涌泉穴,24小時取下。
鍼灸療法
(1)體針:針刺神門、三陰交穴位。心脾虧虛者可選加心俞、厥陰俞、脾俞;腎虧者選加心俞、腎俞、太溪;肝火上擾者選加肝俞、間使、太沖;脾胃不和者選加胃俞、足三裏。針刺用平補平瀉,或鍼灸並用。
(2)耳針:穴位爲皮質下、交感、心、脾、腎、內分泌、神門。每次選2—3穴,中強刺激,留針20分鐘。
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