2016中醫執業醫師考試《內科學》考點:氣胸
氣體進入胸膜腔,造成積氣狀態,稱爲氣胸。以下是本站小編帶來的詳細內容,歡迎參考查看。
(一)病因和發病機制
胸膜下有肺大泡,一旦破裂所形成的氣胸稱爲特發性氣胸,多見於瘦高體型的男性青年。自發性氣胸常繼發於基礎肺部病變偶因胸膜上有異位子宮內膜。髒層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂,其中血管破裂,可形成自發性血氣胸。
自發性氣胸以繼發於慢性阻塞性肺疾病及肺結核最爲常見。
(二)臨牀類型分爲三型:
1.閉合性氣胸即單純性氣胸,胸膜破裂口較小,隨肺萎縮而關閉,空氣不再繼續進入胸膜腔。抽氣後,壓力下降而不復升,表明其破裂口不再漏氣。胸膜腔內殘餘氣體將自行吸收,壓力即可維持負壓,肺隨之復張。不必特殊治療,一般很少引起嚴重後果。
2.張力性(高壓性)氣胸破裂口呈單向活瓣或活塞作用,吸氣時胸廓擴大,胸膜腔內壓變小,呼氣時胸膜腔內壓升高,壓迫活瓣使之關閉,可發生縱隔撲動,最終影響呼吸和循環,危及生命。
3.交通性(開放性)氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉,使破口持續開啓,吸氣與呼氣時,空氣自由進出胸膜腔。抽氣後觀察數分鐘,壓力維持不變。
(三)臨牀表現
1.症狀起病前患者有持重物,屏氣,劇烈體力活動等誘因。可有在睡眠中發生氣胸者。突感一側胸痛、氣促、憋氣、可有咳嗽,但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促,數小時後漸趨平穩,X線未必顯示肺壓縮。若積氣量大或原已有較嚴重的慢性肺疾病者,患者不能平臥。如果側臥,則被迫使氣胸患側在上,以減輕呼吸困難。呼吸困難的'程度和積氣量多寡及原來肺內病變範圍有關。張力性氣胸時,迅速出現嚴重呼吸循環障礙,患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常,甚至發生意識不清、呼吸衰竭。
2.體徵體檢顯示氣管向健側移位,胸部有積氣體徵,患側胸部隆起,呼吸運動與觸覺語顫減弱,叩診呈過度清音或鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時,可聞及胸內振水聲。血氣胸如失血量過多,可使血壓下降,甚至發生失血性休克。X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法,可顯示肺受壓程度,肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。縱隔旁出現透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高,無肺紋可見。大量氣胸時,肺臟向肺門回縮呈弧形或分葉,與中心型肺癌鑑別。氣胸的CT表現爲胸膜腔內出現極低密度的氣體影,伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。
(四)診斷和鑑別診斷
根據臨牀症狀、體徵及X線表現作診斷。
鑑別診斷:
(1)支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫,支氣管哮喘常有反覆哮喘陣發性發作史,阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重。當哮喘及肺氣腫患者突發嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁,一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好,且症狀加劇,應考慮併發氣胸的可能。X線檢查有助鑑別。
(2)急性心肌梗死,急起胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨牀表現與氣胸相似,但急性心梗常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。體徵、心電圖、X線檢查血清酶學檢查有助於診斷。
(3)肺梗死,有胸痛,呼吸困難,發紺等,但患者往往有咯血及低熱,並常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴重心臟病、心房顫動等病史,或發生於長期臥牀的老年患者。體檢、X線及放射性核素檢查可助鑑別。
(4)肺大泡,位於肺周邊部位的肺泡在X線下被誤爲氣胸。通常起病緩慢,呼吸困難並不嚴重。從不同角度作胸部透視,可見肺大泡或支氣管源性囊腫爲圓形透光區,在大泡的邊緣看不到髮絲狀氣胸線,泡內有細小的條紋理,爲肺小葉或血管的殘遺物。肺大泡向周圍膨脹,將肺壓向肺尖區、肋膈角及心膈角,而氣胸則呈胸外側的透光帶,其中無肺紋可見。肺大泡內壓力和大氣壓相似,抽氣後,大泡容積無顯著改變。
(五)治療原則
指不同氣胸類型排氣,解除胸腔積氣對呼吸,循環的障礙,使肺儘量舒張,恢復功能。
1.保守治療氣胸量小於20%,且爲閉合性,症狀較輕,PaO2>70mmHg時,經保守治療多可治癒,應嚴格臥牀休息,酌情予鎮靜、鎮痛等藥物。吸氧可加快胸腔內氣體的吸收。
2.排氣治療
(1)閉合性氣胸閉合性氣胸積氣量少於該側胸腔容積的20%時,氣體在2~3周內可自行吸收,不需抽氣。氣量較多,肺壓縮>20%的閉合性氣胸,呼吸困難較輕、心肺功能尚好者,可選用胸腔穿刺排氣;張力性氣胸,需立即穿刺排氣。可用人工氣胸器同時測壓及排氣。氣量較多時,每日或隔日抽氣一次,每次抽氣不超過1L。
(2)高壓性氣胸病情嚴重可危及生命,必須儘快排氣。
張力性、交通性氣胸,或心肺功能較差、自覺症狀重的閉合性氣胸,無論其肺壓縮多少,均應儘早行胸腔閉式引流。反覆發生的氣胸,亦應首選胸腔閉式引流。(胸腔閉式引流的要點有哪些?)
爲確保有效持續排氣,通常應用胸腔閉式水封瓶引流。
3.併發症及其處理
(1)複發性氣胸,約一半多次復發者,可考慮作胸膜修補術;如不能耐受剖胸手術者,則作胸膜粘連療法。
(2)膿氣胸由金葡菌,綠膿桿菌等引起的壞死性肺炎,肺膿腫乾酪性肺炎等可發生。積極使用抗生素(全身與局部)必要時尚應根據具體情況考慮手術。
(3)血氣胸胸膜粘連帶內血管破裂形成。肺完全復張後,出血多能自行停止,若繼續出血不止,除抽氣排液及適當輸血外,應考慮開胸結紮出血的血管。
(4)縱隔氣腫與皮下氣腫高壓氣體進入縱隔,又進入皮下組織和胸腹部皮下,可引起皮下氣腫。X線可見皮下和縱隔旁緣透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內氣體排出減壓而自行吸收。吸入濃度較高的氧可增加縱隔內氧濃度,有利於氣腫消散。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環,可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。
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