2017年中醫執業醫師《中醫內科學》知識點:鼓脹
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【概述】
一、概念:是指腹部脹大如鼓的一類病證,臨牀上以腹大脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡顯露爲特徵。
二、歷史沿革:
1、《內經》首提本病病名。
2、《金匱要略·水氣病》篇之肝水、脾水、腎水,均以腹大脹滿爲主要表現,與臌脹類似。
3、《諸病源候論》認爲發病與感受“水毒”有關。
4、《丹溪心法》提出了臌脹的主要病因病機。
5、《證治要決》稱之爲“膨脝”、“蜘蛛病”。
6、《景嶽全書》又稱本病爲“單腹脹”。
7、《醫門法律》認識到癥積日久可致臌脹。
8、《血證論》認爲“血臌”的發病與接觸河中疫水,感染“水毒”有關。
三、討論範圍:根據本病的臨牀表現,類似西醫學所指的`肝硬化腹水,包括血吸蟲病,膽汁性、營養不良性等多種原因導致的旰硬化腹水形成期。至於其它疾病出現腹水,如結核性腹膜炎腹水,絲蟲病乳糜腹水,腹腔內晚期惡性腫瘤,心腎疾病等,表現臌脹特徵者,亦當按本篇內容辨證施治,同時結合辨病處理。
【病因病機】
1、病位主要在於肝脾,久則及腎:
2、病理變化爲氣血水互結:氣滯、血瘀、水溼內停,而致形成臌脹
3、病理性質總屬本虛標實,初期以實爲多,後期以虛爲主;本虛指肝脾腎三髒的損傷;邪實指氣血水的壅結。一般初起,多爲肝脾功能失調,此時正氣損傷不著,病勢較輕,以標實爲多。後期肝脾損傷日漸明顯,進而腎氣亦虛。腎陽衰微,則蒸化無力,開合不利,腎陰不足,陽無以化,則水津失布,故以本虛爲主。然本虛標實往往錯雜互見。
如何理解鼓脹“陽虛易治,陰虛難調”?
水爲陰邪,得陽則化,故陽虛患者使用溫陽利水藥物,腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹,溫陽易傷陰,滋陰又助溼,治療頗爲棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品(如沙蔘、麥冬、乾地黃、蘆根、茯苓等),以達到滋陰生津而不粘膩助溼的效果。此外,在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子),既有助於通陽化氣,又可防止滋膩太過
4、本病預後一般較差,治療頗爲棘手。病在早期——適當調治,尚可收效。延至晚期——邪實正虛,若復感外邪,病情可致惡化——見神昏譫語、痙厥等嚴重徵象。
5、中醫四大難症:風、癆、臌、膈
【診查要點】
一、診斷依據
1、初起脘腹作脹,食後尤甚。繼而腹部脹滿如鼓,重者腹壁青筋顯露,臍孔突起。
2、常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現象,可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。
3、本病常有酒食不節、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。
二、病證鑑別
1、臌脹與水腫的鑑別
臌脹主要爲肝脾腎受損、氣血水互結於腹中。以腹部脹大爲主,四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫,每兼見面色青晦,面頸部有血痣赤縷,脅下癥積堅硬,腹皮青筋顯露等。
水腫主要爲肺、脾、腎功能失調,水溼泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始,繼則延及頭面及肢體。或下肢先腫,後及全身,每見面色白光 白,腰痠倦怠等,水腫較甚者亦可伴見腹水。
2、氣臌、水臌、血臌的鑑別
腹部膨隆,噯氣或矢氣則舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,是爲“氣臌”,多屬肝鬱氣滯;
腹部脹滿膨大,或狀如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮腫,是爲“水臌”,多屬陽氣不振,水溼內停;脘腹堅滿,青筋顯露,腹內積塊痛如針刺,面頸部赤絲血縷,是爲“血臌”,多屬肝脾血瘀水停。
【辨證論治】
一、 辨證要點:辨虛實、標本之主次。標實當辨氣滯,血瘀,水溼
初起——肝脾失調——以邪氣盛實爲主,正氣虧虛不甚明顯,病程相對較短。
久病——肝脾腎損傷——正虛爲主。
二、治療要點:標實者,分別採用行氣、活血、利水或攻逐等法;本虛者,用溫補脾腎或滋養肝腎法;本虛標實,錯雜並見者,當攻補兼施。
三、證治分類
1、氣滯溼阻證——主症: 腹脹按之不堅,脅下脹滿或疼痛 兼症 :飲食減少,食後脹甚,得噯氣、矢氣稍減,小便短少, 舌脈:舌苔薄白膩,脈弦。
病機:肝鬱氣滯,脾運不健,溼濁中阻。 治法: 疏肝理氣,運睥利溼。
代表方:柴胡疏肝散+胃苓湯加減。
2、水溼困脾證——主症:腹大脹滿,按之如囊裹水, 兼症:顏面微浮,下肢浮腫,脘擔痞脹,得熱則舒,精神睏倦,怯寒懶動,小便少,大便溏, 舌脈:舌苔白膩,脈緩。
病機:溼邪困遏,脾陽不振,寒水內停。 治法:溫中健脾,行氣利水。
代表方:實脾飲加減。
3、水熱蘊結證——主症: 腹大堅滿,脘腹脹急, 兼症: 煩熱口苦,渴不欲飲,或有面目皮膚髮黃,小便赤澀,大便祕結或溏垢, 舌脈: 舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑,脈象弦數。
病機:溼熱壅盛,蘊結中焦,濁水內停。 治法:清熱利溼,攻下逐水。
代表方:中滿分消丸+茵陳蒿湯加減。
4、瘀結水留證——主症: 脘腹堅滿,青筋顯露,脅下結痛如針刺,兼症: 面色晦暗黧黑,或見赤絲血縷,面頸胸臂出現血痣,口乾不欲飲水,或見大便色黑,舌脈:舌質紫黯,或有紫斑,脈細澀或芤。
病機:肝脾瘀結,絡脈滯澀,水氣停留。 治法:活血化瘀、行氣利水。
代表方:調營飲加減
5、陽虛水盛證——主症:腹大脹滿,形似蛙腹,朝寬暮急, 兼症:面色蒼黃,或呈胱白,脘悶納呆,神倦怯寒,肢冷浮腫,小便短少不利, 舌脈:舌體胖、質紫、苔淡白,脈沉細無力。
病機:脾腎陽虛,不能溫運,水溼內聚。 治法:溫補脾腎,化氣利水。
代表方:附於理苓湯或濟生腎氣丸加減。
6、陰虛水停證——主症:腹大脹滿,或見青筋暴露, 兼症 :面色晦滯、脣紫,口乾而燥,心煩失眠,時或鼻衄,牙齦出血,小便短少, 舌脈: 舌質紅絳少津、苔少或光剝,脈弦細數。
病機:肝腎陰虛,津液失布,水溼內停。 治法:滋腎柔肝,養陰利水。
方藥:六味地黃丸+一貫煎加減。
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