2017年中醫執業醫師《中醫內科學》熱點:水腫
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【概述】
一、概念:水腫是指體內水液瀦留,氾濫肌膚,引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫爲特徵的一類病證。(嚴重者還可伴有胸水、腹水等。)
二、沿革:
(一).病名分類
1.本病在《內經》中稱爲“水”,根據不同症狀分爲風水、石水、涌水。
風水:水腫病的一種。多由風邪侵襲,肺失宣降,通調失司,水氣不行而瀦留體內所致,水腫以頭面爲著。
石水:水腫病的一種,由下焦陰寒水氣凝聚所致,表現爲少腹腫大且堅如石,腹滿不喘。
涌水:水自下而上如泉之涌也,由肺移寒於腎,腎氣不化所致。
2.《金匱要略》對水腫稱爲“水氣”,《金匱要略》立有“水氣病脈證並治”專篇。
以表裏上下爲綱,分爲風水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。
皮水:由於脾虛溼盛.水溢皮膚,雖無表證但脈亦浮,其水氣在表。
正水:水腫的一種,多由脾腎陽虛,水停於裏、上迫於肺所致。症見全身水腫,腹滿,喘急等。
黃汗:汗出沾衣,色如黃柏汁,由風、水、溼、熱交蒸溢滲所致。
3.宋代嚴用和將水腫分爲陰水、陽水兩大類。
陰水:水腫之屬虛屬寒者,水腫多從下肢起,兼見肢冷神疲,小便清澀,大便溏薄,脈來沉遲,舌質淡胖等。
陽水:水腫之屬實屬熱者,頭面先腫,小便赤澀,大便祕結,腹脹滿,苔膩脈數等。
(二)病機治法
1.《內經》認爲其發病與肺、脾、腎有關。並提出基本治療原則。 “平治與權衡,去苑陳莝,開鬼門,潔淨府。”的`治療原則。
2.《金匱要略》提出發汗、利尿兩大原則。“諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗乃愈。”
3.《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。並指出水腫有五不治:
4.《仁齋直指方》又創用活血利水法治療瘀血水腫。
5.明代李梃《醫學入門·水腫》又提出瘡毒致水腫的病因學說。
三、討論範圍:包括腎性水腫,心性水腫,肝性水腫,營養不良性水腫,功能性水腫,內分泌失調引起的水腫等,本篇論及的水腫主要以腎性水腫爲主。
【病因病機】
1、水腫發病的基本病理變化爲肺失通調,脾失轉輸,腎失開合,三焦氣化不利。
2、病位在肺、脾、腎,而關鍵在腎。
3、病理因素爲風邪、水溼、瘡毒、瘀血。
4、水腫的病理性質有陰水、陽水之分,並可相互轉換或夾雜。
5、水腫轉歸,陽水易消,陰水難治
陽水易消:①陽水病因多爲風邪、瘡毒、水溼,病位在肺脾,病程短,屬表、屬實。②若能及時正確治療,可向愈,若失治誤治可轉爲陰水。
陰水難治:①陰水病因多爲飲食勞倦,先天或後天因素所致的臟腑虧損。病位在脾腎。發病緩慢,屬裏、屬虛或虛實夾雜,病程較長②若水邪壅盛或陰水日久,脾腎衰微,水氣上犯則可出現水邪凌心犯肺之重證。③若病變後期,腎陽衰敗,氣化不行,濁毒內閉,是由水腫發展爲關格。若肺失通調,脾失健運,腎失開合,致膀胱氣化無權,可見小便點滴或閉塞不通,則是水腫轉爲癃閉。若陽損及陰,造成肝腎陰虛,肝陽上亢則可轉變爲眩暈。
【診查要點】
一、診斷要點
1、發病特點:水腫先從眼瞼或下肢開始,繼及四肢全身。
2、臨牀表現:輕者僅眼瞼或足脛浮腫,重者全身皆腫,甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥。更嚴重者可見尿閉或尿少,噁心嘔吐,口有穢味,鼻衄牙宣,頭痛,抽搐,神昏譫語等危象。
3相關病史:可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
二、病證鑑別
水腫與臌脹的鑑別:
①共同點:二病後期均可見肢體水腫,腹部膨隆。
②不同點:主症特點:臌脹的主症是單腹脹大,面色蒼黃,腹壁青筋暴露;四肢多不腫,反見瘦削,後期或可伴見輕度肢體浮腫;而水腫則以頭面或下肢先腫,繼及全身;面色晄白,腹壁亦無青筋暴露.
病機特點:臌脹是由於肝、脾、腎功能失調,導致氣滯、血瘀、水溼聚於腹中。水腫乃肺、脾、腎三髒氣化失調,而導致水液氾濫肌膚。
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