中醫執業醫師考點:過敏性紫癜
【概述】
過敏性紫癜是一種主要累及毛細血管的變態反應性疾病,臨牀特點除皮膚紫癜外,常有過敏性皮疹、關節腫痛、腹痛、便血和血尿等。感染、藥物、食物等均可成爲本病的`相關因素。起病多較急,多見於6歲以上的兒童與青年。本病屬中醫“血證”範疇。
【病因病理】
本病由於感受風熱之邪,溼熱內蘊,熱毒鬱蒸肌膚,與氣血相搏,脈絡被血熱所傷,以致血不循經,滲於肌膚之間,積於皮下而發爲紫癜。本病的表現以陽證、熱證、實證爲主,若遷延日久,反覆發作,臟腑氣血受損,瘀阻脈絡,也可表現爲虛證或虛實夾雜。由於小兒形氣未充,臟腑嬌嫩,外邪易襲,與氣血相搏,灼傷脈絡;若氣血瘀滯腸絡,中焦氣血阻遏則腹痛便血;若風熱與內蘊之溼相搏,下注膀胱,灼傷下焦之絡測爲尿血;若瘀滯於關節內,則關節腫痛。
【診斷要點】
1.發病前1~3周有上呼吸道感染史。或曾進食魚、蝦、蟹、蛋及服用某些藥物(如氯黴素、安乃近、異煙肼等)。
2.皮膚紫癜多見於下肢及臀部,兩側對稱,以近關節伸面爲多,爲高出皮面的鮮紅到深紅色丘疹、紅斑或蕁麻疹樣,大小不一,有時發癢。
3.有些患兒可出現無定位的腹部隱痛或陣發性絞痛。或有膝、踝等處關節腫痛及出現血尿。
4.血嗜酸性細胞可增高。若損傷腎臟,尿常規可有紅細胞、蛋白質、管型等。毛細血管脆性試驗可陽性。
【辯證分型】
1.風熱傷絡症狀:起病較急,先有咳嗽、咽痛、惡風、發熱等,紫癜色鮮紅,呈丘疹或紅斑,下肢與臀部爲多,大小不一,高出皮面,伴有搔癢,舌質紅,苔薄黃,脈浮數。
證候分析:風熱之邪襲表,故有發熱、惡風、脈浮數等表證。風熱之邪與氣血相搏,血不循經則發爲紫癜。四肢乃諸陽之本,陽絡受損,故多發於四肢。舌質紅,苔薄黃,均爲風熱傷絡之象。
2.血熱妄行症狀:起病急,皮膚紫癜大小不一,斑色鮮紅,心煩口渴,發熱面赤,或有大便祕結。可伴鼻衄、齒衄、便血、尿血,舌質紅,苔黃或黃膩,脈數有力。
證候分析:常見於病之早期,熱毒內伏,迫血妄行,滲於肌膚測有瘀點、瘀斑。屬實證、熱證,故發熱面赤,口渴心煩。血上出清竅則鼻衄,損傷胃絡則齒衄,損傷腸絡則腹痛,灼傷膀胱血絡則尿血。
3.血瘀氣滯症狀:紫癜色深,色澤暗紅,時有腹痛,或關節腫痛,伴噁心嘔吐,舌質暗紫,苔薄黃,脈滑數。
證候分析:邪鬱化熱,灼傷血絡,反覆發作,臟腑氣血瘀滯,故紫癜色深而紅。瘀阻於腸絡,不通則痛,故有腹痛;瘀阻於關節則見腫痛。舌暗紫苔黃,脈滑數,均爲血瘀氣滯之象。
4.肝腎陰虛症狀:起病較緩,或遷延多日,瘀斑色暗紅,時發時隱,伴腰脊痠軟,煩躁盜汗,午後低熱,頭暈耳鳴,血尿遷延不止,舌質偏紅,脈細數。
證候分析:肝腎陰虛,虛火內生,灼損血絡,血隨火動,故紫癜時發時隱,並有煩熱盜汗,頭暈耳鳴等。
陰絡暗傷,血不循經測見血尿。香偏紅,脈細數,均爲肝腎陰虛之象。
【分型治療】
1.風熱傷絡治則:祛風清熱,涼血止血。
主方:連翹敗毒飲加減。
加減:咳嗽,加板藍根30克、桔梗3克;瘙癢明顯,加蟬衣6克、地膚子10克;體溫較高,加生石膏30克、寒水石15克;口渴引飲,加生地10克、蘆根30克。
主方分析:本方爲清熱疏風之劑,方中荊芥、防風、羌活、薄荷等祛風解表,銀花、連翹清熱解毒,桔梗、生甘草清利咽喉,前胡宣肺止咳,茯苓可健脾化。
處方舉例:
荊芥10克防風10克銀花10克連翹10克桔梗3克赤芍10克丹皮10克柴胡6克板藍根30克蟬衣6克生甘草6克
2.血熱妄行治則:清熱解毒,涼血止血。
主方:犀角地黃湯加減。
加減:有尿血者,加大薊草10克、小薊草10克;
大便出血,加地榆炭10克、槐花炭10克;腹中作痛,加木香6克、白芍10克;大便祕結,加生大黃10克(後下);高熱,加寒水石15克、紫雪散1.5克(吞服)。
主方分析:犀角地黃湯爲涼血清熱之要方。方中犀角清熱涼血、解毒化斑,生地黃養陰清熱、涼血止血,赤芍、丹皮涼血散血、活血祛瘀。犀角可用水牛角替代。
處方舉例:
水牛角30克(先煎)生地黃10克赤白芍各10克丹皮10克紫草10克山桅10克寒水石15克黃芩10克生甘草6克茅根30克
3.血瘀氣滯治則:活血化瘀,理氣通絡。
主方:桃紅四物湯加減。
加減:時有腹痛,加木香6克、白芍10克;關節腫痛,加桑枝10克、牛膝10克;音質暗紫,加三七10克、丹蔘10克。
主方分析:桃紅四物湯活血化瘀,補血調營之劑。方中四物湯補血調血,加桃仁、紅花活血化瘀。
處方舉例:
桃仁10克紅花10克生地黃10克當歸10克川穹10克赤芍10克丹皮10克丹蔘10克木香6克甘草6克
4.肝腎陰虛治則:滋陰益腎,涼血止血。
主方:知柏地黃湯、大補陰九加減。
加減:潮熱者,加鱉甲15克、地骨皮10克;盜汗者,加牡蠣30克(先煎)、碧桃幹10克;頭暈耳鳴,加枸杞子10克、女貞子10克。
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