中醫助理醫師考點:循環系統疾病
循環系統疾病一般指心腦血管疾病。心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統稱,泛指由於高脂血症、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導致的心臟、大腦及全身組織發生的缺血性或出血性疾病。心腦血管疾病是一種嚴重威脅人類,特別是50歲以上中老年人健康的.常見病,具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點,即使應用目前最先進、完善的治療手段,仍可有50%以上的腦血管意外倖存者生活不能完全自理,全世界每年死於心腦血管疾病的人數高達1500萬人,居各種死因首位。
一、心力衰竭
1.病因:慢性心衰,心臟負荷異常。後負荷過度引起,高血壓病;前負荷過度,主動脈瓣關閉不全,二尖瓣關閉不全。二尖瓣狹窄,導致前負荷不足。主動脈瓣狹窄,後負荷加重。誘發心衰的感染,呼吸道感染。
2.表現:左心衰,急性肺水腫,呼吸困難。右心衰,頸靜脈怒張,下垂型凹陷性水腫。
3.治療:急性肺水腫,快速利尿,呋塞米;呼困,嗎啡。一般心衰利尿劑:氫氯噻嗪。
急性心梗24H內併發左心衰,避免用強心苷。強心苷中毒絕對禁忌:西地蘭。
慢性心衰增加心排量,洋地黃類藥物。洋地黃中毒診斷:心力衰竭的加重和各種心律失常。
二、常見心律失常
1. 室早夾在兩個竇性心搏之間,其後無代償間歇,稱插入型室早。
在同一導聯上室早形態不同,配對間期不等,稱多源性室早。
每個竇性搏動後出現1個室早,二聯律。
房室結內折返性心動過速發生在無器質性心臟病者。
陣發性室性心動過速,可發生心室奪獲,心電圖室性融合波,多發於有嚴重心肌損害患者。
陣發性室上性心動過速,常見於無明顯心臟病的患者。
心房顫動:風心病二尖瓣狹窄。僅次於過早搏動的常見心律失常。
連續房早,房性心動過速。
2. 聽診:第一度房室傳導阻滯,第一心音減弱。第三度,大炮音。二度I型,有心音脫漏。
心房撲動,心律一般規律(F波);心房顫動,心律絕對規律(f波)。
心電圖:第一度房室傳導阻滯(無明顯症狀),PR間期>0.20秒。二度I型,QRS波脫漏。
房性早搏,PR間期≥0.12秒。室性早搏,QRS間期應>0.12秒。
3.治療:多源性頻發室早,靜注利多卡因。急性心梗室早:靜注利多卡因。
陣發性室性心動過速,利多卡因。陣發性室上性心動過速,靜注腺苷,靜注維拉帕米。
心衰室早,靜注西地蘭。洋地黃中毒室早,停服。心動過緩室早:阿托品。
房室結內折返性心動過速發作,刺激迷走神經方法。器質性房早:β受體阻滯劑。
終止房撲,同步直流電覆律。使房撲心率突然減慢,按摩頸動脈竇。
病竇綜合徵並房顫不易復律,心率過慢應:安裝起搏器。房顫:同步電轉復。
三、風溼熱和風溼性心臟病
1.風溼熱:發病年齡,青年人。表現:心臟炎,皮膚環形紅斑。
檢查:溶血性鏈球菌感染,抗“O”>500U。提示有風溼活動,血沉增快。
2. 風心病常併發心律失常房顫。二尖瓣狹窄伴房顫最容易併發栓塞。併發栓塞最多部位,腦。風心病最易併發心衰。風溼性心內膜炎,常並存心肌炎。常見瓣膜損害:二尖瓣。
心電圖:風溼性心肌炎: PR間期延長。風溼性心包炎:ST段上擡。
聯合瓣膜病變:左房室瓣狹窄合併主動脈瓣關閉不全。左房室瓣狹窄(梨形心-左房右室明顯增大)心尖區舒張期雜音(胸骨左緣第3-4肋間SM)。左房室瓣關閉不全-聞及心尖區收縮期雜音。
主動脈瓣狹窄:胸骨左緣第3-4肋間聽到舒張早期吹風樣雜音。 靴形心-左室增大
主動脈瓣關閉不全,出現周圍血管體徵,主動脈瓣第二聽診區有舒張期吹風樣雜音。(靴形心)
二尖瓣狹窄的特徵:心間區聞及隆隆樣舒張中晚期雜音。心尖區觸及舒張期震顫。併發心衰。
二尖瓣關閉不全:心尖區聞及全收縮期雜音並向左腋下傳導。鑑別於心尖區功能性收縮期雜音。
3.治療:風溼熱,抗鏈球菌感染,(普魯卡因)青黴素。單純關節炎或皮膚表現,阿司匹林。
四、高血壓病
1.高血壓併發急性左心衰:呋塞米。 屬α受體阻滯劑的藥物,哌唑嗪。β受體阻滯劑,洛爾。
高血壓合併腎功不全時宜選/高血壓併發心衰,卡託普利。高血壓腦病控制抽搐,靜注地西泮。
合併心梗,美託洛爾/倍他樂克/卡託普利。高血壓危重症快速降壓,靜滴硝普鈉。老年人高血壓的最主要特點以純收縮壓升高爲多見,非洛地平。鈣拮抗劑,硝苯地平。
2.高血壓病累及腦常見症狀:眼底改變。
五、冠狀動脈粥樣硬化心臟病
1.心絞痛發作的典型部位是胸骨上、中段後,短暫壓迫性疼痛。冠心病診斷:選擇性冠脈造影。
2.急性心肌梗死早期(24小時內)死亡主要由於心律失常,室性早搏及室性心動過速。AMI時發生心室顫動,儘快採用非同步直流電除顫。 心尖區粗糙收縮期雜音,急性乳頭肌功能不全。急性下壁心肌梗死合併房室傳導阻滯Ⅱ度或Ⅲ度時宜用人工起搏器。
3. 變異型心絞痛:發作時ST段擡高。治療:鈣離子拮抗劑,硝苯地平。
4.心電圖:心肌損傷,ST段弓背型擡高。心肌壞死,病理性Q波。急性心梗早期:T波高聳。下壁心梗(多見),Ⅱ.Ⅲ 。V1-3,前間壁。廣泛前(心包炎),V1-5,I,aVF。
5.急性心肌梗死時,特異性高,同工酶CPK-MB,LDH1。升高最早的是肌酸磷酸激酶(CPK),
6.治療:心絞痛含硝酸甘油,緩解1-3分鐘。緩解急性心肌梗死劇烈疼痛效果最好的是嗎啡。
心絞痛合併高血壓及心率增快,美託洛爾。心肌梗死患者高血壓及心率增快,硝酸甘油,可止痛改善預後藥物。急性心梗出現頻發室早,利多卡因。心絞痛:普萘洛爾(β受體阻滯劑),減慢心率,減弱心肌收縮力;硝苯地平,擴張冠狀動脈,抑制心肌收縮,減少心肌耗氧量。
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