重慶市工傷職工勞動能力鑑定(確認)表
被鑑
定人姓 名 性別 年齡 照
片
身份證號 參加工
傷保險時間
聯繫電話 地點
通訊地址及郵編
申請人姓名或名稱 與被鑑定人的關係
通訊地址及郵編 聯繫電話
用人
單位單位名稱
聯 系 人 聯繫電話
通訊地址及郵編
工傷認定部位 初次鑑定結論 受傷時間
申請鑑定、確認時間治療狀況1、傷情治癒 2、傷情穩定 3、停工留薪期滿
主要受傷和
治療經過或
職業病病史
申請鑑定類別1、初次 2、再次 3、複查 4、委託 5、關聯 6、其他
鑑定目的
申請人(簽章) 年 月 日
勞動鑑定委
員會辦公室
受理意見
年 月 日
送件人簽字： 送件時間： 年 月 日
受件人簽字： 受件時間： 年 月 日
傷
情
狀
況
及
專
家
結
論
年 月 日
鑑
定
結
論
年 月 日
專
家
組
籤
名姓 名職 稱單 位
勞動能力
鑑定委員
會鑑定確
認結論被鑑定人傷殘狀況符合《職工工傷與職業病致殘等級》(GB/T16180--2006)標準
鑑定確認結論為：
(蓋章)
二○ 年 月 日
備 注
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關係:
郵政編碼:
聯繫電話:
填表日期: 年 月 日
填表説明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.
2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的',需加蓋公章.
3,申請人與受傷害職工關係一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.
4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱.
5,診斷時間一欄.職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.
6,職業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不添.
7,受傷者事故經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.
8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實.
9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字並加蓋單位公章.
職工姓名
性別
出生日期年 月 日
身份證號碼
家庭詳細住 址
職業,工種或工作崗位
入廠時間年 月 日
工作單位
單位工傷保險參保日期年 月 日
職工工傷保險參保日期年 月 日
申請認定工傷或視同工傷
事故時間年 月 日
診斷時間 年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度輕傷□重傷□死亡□
接觸職業病危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
單位工傷保險參保編號
職工個人養老保險編號
受傷害經過簡述:
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:
