年 月 日，由 （召集人）召集全家人在座，邀請證明人 ， 一起，就 （已故的`原土地權利人）遺留的房屋及宅基地使用權繼承一事進行協商。經協商一致，同意該處房屋及宅基地使用權由 繼承， 同意將該處房屋佔用範圍內的宅基地使用權確權登記在 名下，其他法定繼承人放棄繼承權。
證明人簽字：
所有法定繼承人（配偶、父母、子女）簽字：
年 月 日
證明
茲證明我村 （原土地使用者）已於 年 月去世，其父 在世（或去世），母 在世（或去世）其配偶 在世（或去世），共有在世子女 人，分別是 ， ， ， ， 。 特此證明
萊陽市 鎮（辦、開發區） 村民委員會
（公章）
村主任：
年 月 日
