在日常生活和工作中，各種協議書頻頻出現，簽訂協議書可以約束雙方履行責任。那麼協議書怎麼寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的醫療糾紛的協議書4篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
甲方： 醫院
地址： 聯繫電話： 郵政編碼：
乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：
住址： 聯繫電話： 郵政編碼：
與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
（若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料；如患者已經死亡，乙方必須爲死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。）
甲、乙雙方就患者 （身份證號碼： ）
於 年 月 日至 年 月 日因診治
在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號 ）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1、（簡述治療經過）
2、（患者的現狀）
3、（是否需要繼續治療以及如何治療）
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意；□不同意。
5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金 元。
9、本協議一式 份，甲乙雙方各執一份， ，附件一份，爲乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。
10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章） 乙方：（簽字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委託代理人）
年 月 日 年 月 日
醫療糾紛的協議書 篇2醫療機構名稱：xxx人民醫院
醫療機構法定代理人：
調解機構：
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業
協議地點：
患者於年 月 日 因在醫方處住院（門診） 科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行爲爭議。經醫患雙方行爲主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行爲爭議；()本着當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥元 ）
第三條：醫方同意於本協議生效後 日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的.全部款項，且不得以本協議作爲其主張權利的依據。
第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構（代表人署名）：
醫方代表人簽字：
醫方法定代表人（簽章）：
患方簽字：
簽註日期：年 月 日
醫療糾紛的協議書 篇3甲方： ×××醫院
乙方： ×××
鑑於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 協議相關數據如下：
某市201×年度職工平均工資：×××元。
某市201×年度城鎮居民平均生活費：×××元。
某市城鎮居民最低生活保障金：×××元。
第二條 償項目及計算方法(略)
第三條 方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作爲其主張權利的依據。
第五條 協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：×××醫院 乙方：
代表：
日期： 日期：
醫療糾紛的協議書 篇4甲方：_____醫院
地址：_____聯繫電話：_____郵政編碼：_____乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯繫電話：_____郵政編碼：_____
與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
（若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料；如患者已經死亡，乙方必須爲死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。）
甲、乙雙方就患者__________（身份證號碼：_____）
於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號__________）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1。（簡述治療經過）______________________________。
2。（患者的現狀）___________________________________
3。（是否需要繼續治療以及如何治療）______________________________。
4。如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意；□不同意。
5。甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6。補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。
7。乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8。違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。
9。本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，爲乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。
10。本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章）
乙方：（簽字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委託代理人）
_____年__月__日
