立協議人：
甲方： 乙方：
立協議人：
xx-xx建築工程公司(下稱甲方)
xx-xx百貨公司(下稱乙方)
xx-xx建築工程公司訴xx-xx百貨公司建築安裝工程合同糾紛一案，在xx區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於**年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建築工程款83209. 26元，於**年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協議如下：
(一)甲方同意變更xx區人民法院(**)x法經字第190號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款83209. 6元，於**年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方於**年**月**日前，付款;於 年** 月** 日付款元。
(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：xx建築工程，a公司(公章) 乙方：x x百貨公司(公章)
法定代表人：x x x(章) 法定代表人：x x x(章)
醫療糾紛防範承諾書
本人謹向武陵源區人民醫院________科室鄭重承諾：
1、嚴格遵守省衛生廳十項禁令:
決不利用職權爲個人謀私利，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療；決不以介紹病人入院、檢查、手術、治療爲理由而收取紅包；決不私自爲藥品經銷單位或個人代開、代售藥械或要求病人到指定藥店購藥；決不收取藥械生產或經營單位發放的“臨牀促銷費、開單費、處方費、統方費”等形式的變相回扣；決不爲藥品生產、經銷單位登記、統計醫生處方或爲此提供方便；決不擅自收費、不合理收費或亂收費；決不以介紹、轉診患者爲由收取“介紹費”、“轉診費”等形式的回扣；決不違反國家有關規定“以物代藥”；決不塗改、僞造、銷燬病歷；決不擅自接受新藥臨牀觀察及新藥推廣。
2、嚴格遵守醫務工作者職業道德規範，做到：尊重病人、奉獻愛心；鑽研醫術、診治精心；提高技能、護理細心；救死扶傷、盡責盡心。
3、認真履行《中華人民共和國執業醫師法》規定的五項義務：
遵守法律、法規，遵守技術規範；樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責爲患者服務；關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；努力鑽研業務，更新知識，提高專業技術水平；宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。
4、一心爲患者服務：做到急病人之所急，想病人之所想，做到勤溝通（包括與患者及其家屬、陪護的溝通）。及時發現隱患，及早處理。自己主管的`病人有異常情況時能親自到場的儘量親自到場處理。
5、搞好團結，同事之間相互監督、相互幫助。對非自己主管的科內所有病人做到積極瞭解病情，嚴密監測病情變化，及時提醒、幫助主管醫生處理。
6、嚴格交接-班制度：交接-班時交接務必詳細，對科內重病人、有異常情況的病人重點交接並提醒下一班注意事項。
7、對病患異常檢驗、檢查結果認真分析，及時複查。多請會診、及時通知行政總值班協調處理。
8、認真做好病歷記錄：記錄及時、準確，檢驗、檢查結果及時分析並進行處理，同時將情況反映給病人或者家屬、陪護。
9、做好各種談話記錄及簽字確認。
承諾人：
年 月 日
醫療糾紛協議書範本
甲方*****診所負責人
乙方（患方）身份證號住址
患者基本情況
患者****於**年**月**日因“********”到甲方看病甲方以“*******”收治入院*********.
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議但均願通過協商解決甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規經充分協商雙方就該爭議自願達成如下補償協議：
一、甲方同意乙方要求不通過醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用共計人民幣******元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協議約定支付全部款項後甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利且不得以本協議作爲其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認本協議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份甲乙雙方各執一份兩份協議書具有同等法律效力。
甲方乙方
見證人：
年月日
醫療糾紛調解協議書
療機構名稱：
醫療機構法定代理人：
調解機構：
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業 協議地點：
患者 於 年 月 日因 在醫方處住院（門診） 科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行爲爭議。經醫患雙方行爲主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行爲爭議；本着當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償： （￥ 元 ）
第三條：醫方同意於本協議生效後 日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作爲其主張權利的依據。
第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構（代表人署名）：
醫方代表人簽字：
醫方法定代表人（簽章）：
患方簽字：
簽註日期： 年 月 日
