TO：三新百貨（大利店）
茲有清溪何興副食商行不慎遺失貴商場兩張驗收入庫單，單號分別爲：201208000236 金額爲￥9600.69元，單號201208000442 金額爲￥10607.65元，特申請補辦以上單據結算，特此聲明該遺失單據作廢。
清溪何興副食商行
簽名（蓋章）：
日 期：
單據遺失證明範文 [篇2]
有限公司：
本人/公司 ___________(證件號： ____________)因自身原因將貴公司開具的收據遺失，收據號爲 ___________，金額小寫￥___________ 元(大寫) ___________，開具內容爲___________ ，因該收據已遺失，在此本人聲明作廢並以此遺失聲明辦理相關業務。日後此收據原件出現，貴公司有權拒絕辦理相關業務，由此造成的經濟糾紛與貴公司無關，由本人負責。特此證明!
