TO：三新百貨（大利店）茲有清溪何興副食商行不慎遺失貴商場兩張驗收入庫單，單號分別爲：201208000236 金額爲￥9600.69元，單號201208000442 金額爲￥10607.65元，特申請補辦以上單據結算，特此聲明該遺失單據作廢。清溪何興副食商行簽名（蓋章）：日 期：
