在現在社會，協議的使用成爲日常生活的常態，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。那麼什麼樣的協議纔是有效的呢？以下是小編收集整理的拖欠工資協議書，歡迎大家分享。
甲方：（單位）
簽約人：
乙方：
身份證號：
住址：
前言：乙方在_________年____月____日到甲方處從事普工工作。在_________年____月____日，乙方在工作過程中發生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫療終結出院。現甲、乙雙方在自願、誠信和互諒互讓的.基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協議：
一、乙方單方自願提出解除勞動關係，乙方以後發生的一切事情與甲方無關，乙方自願放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。
二、乙方在簽訂本協議書之前在醫院產生的醫療期間發生的所有費用（包括醫療費、醫藥費、護理費等）由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協議書籤訂之日起，有關後續的複診費、醫療費由乙方自行承擔，與甲方無關。
三、乙方確認在簽訂本協議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。
四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資爲人民幣20xx年元。
五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金（具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項於雙方簽訂本協議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具收據給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作傷殘鑑定，但乙方明確不願意到東莞市勞動能力鑑定委員會作傷殘鑑定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑑定委員會作傷殘鑑定，並享受評殘結果後的工傷法定待遇，但由於乙方自願放棄到東莞市勞動能力鑑定委員會作傷殘鑑定和享受相關的法定待遇。
八、本協議書自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款後立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機關提起訴訟、上訪。
九、乙方聲明：本人明確知道本協議書應當在本方到東莞市勞動能力鑑定委員會作出評殘後方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動關係，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不願作傷殘鑑定，本人確認即使本協議書存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權利。
十、乙方確認甲方已經足額支付清本人在職期間的工資、加班費和各項福利補貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費等之事實，乙方不得就該勞動關係向甲方再行追索，甲、乙雙方因事實勞動關係和社會保險關係所引的一切債權債務關係消滅。
本和解協議書自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協議書一式二份，甲、乙雙方各執一份，二份具有同等效力。
甲方：乙方：
簽訂日期： 年 月 日
