本人舊護照 （填寫護照號碼） ，因本人保管不慎已遺失，護照上有 （填寫國家） 出境記錄，無拒籤記錄（如有拒籤記錄，請詳細列明時間、國家、被拒籤原因）。
特此說明。
申請人本人親筆簽名
日期
護照遺失證明 [篇2]
本人姓名： 性別： 出生日期：
出生地： 省市，護照簽發地： 省市
身份證號碼： 的'護照遺失。具體情況描述如下： 原護照內有的簽證：
丟失經過：
現聲明第 號護照遺失作廢。
我保證以上所寫情況屬實，因上述護照丟失所產生的一切後果完全由本人負責。
聲明人：
年 月 日
護照遺失證明 [篇3]
致 日本駐上海總領事館：
本人 於 年 月 換髮新護照一本（滬照號： ）,換髮後原舊護照（護照號： ）由於本人保管不當而丟失，因而無法向領館提供本人的舊護照，特此說明。
以上所述均屬事實無任何欺騙行爲，望領館予以諒解，批准本人的簽證。
年 月 日
本人簽名
護照遺失證明 [篇4]
Lost Explanation
Because I am careless custody, I lost my old passport (The passport ).
The passport has bore entry and exit stamps to denied records.
(and it has denied records: , ).
Declarant：
Date:
