本人舊護照 （填寫護照號碼） ，因本人保管不慎已遺失，護照上有 （填寫國家） 出境記錄，無拒籤記錄（如有拒籤記錄，請詳細列明時間、國家、被拒籤原因）。
特此說明。
申請人本人親筆簽名
日期
護照遺失證明範文 [篇2]
致 日本駐上海總領事館：
本人 於 年 月 換髮新護照一本（滬照號： ）,換髮後原舊護照（護照號： ）由於本人保管不當而丟失，因而無法向領館提供本人的舊護照，特此說明。
以上所述均屬事實無任何欺騙行爲，望領館予以諒解，批准本人的簽證。
年 月 日
本人簽名
護照遺失證明範文 [篇3]
遺失證明
致日本駐上海總領事館：
本人 由於個人原因不慎將老護照第遺失，舊護照上無任何拒籤記錄。
特此證明
簽名:
日期:
號
