承擔寄養者：xx-x，性別 男，19xx年08月24日出生，現住：輝安東路48# 5-1號，身份證編號：01010419xx0824901c。 爲xx退休職工。
被寄養者：xx-x；性別女，200x年0x月28日出生於a .b.c。護照號：xx-xxx-xxx.
我的兒子xx，兒媳xx，於2015年08月28日，在a.b.c市生一女兒，名爲xx-x；現在我家中居住。因我們的兒子、兒媳工作繁忙，沒有時間照顧孩子，我自願接受xx、xx夫婦的委託，承擔對孫女xx-x的撫養與監護責任，保證在生活上精心照料，並遵守相關法律法規規定按期出境。
保證人：
日 期：
