寄養人：於麗娟，女，一九五四年七月二十三日出生，現住遼寧省遼陽市白塔區東文化路32組20-1-1號。 被寄養人：豱田瑛翔，男，二〇一〇年五月二十九日在日本國出生，護照號爲：ms7286559。
我是被寄養人豱田瑛翔的外祖母。我女兒張曉琳於二〇一二年九月九日將外孫子豱田瑛翔帶到中國，豱田瑛翔的父親豱田英盛、母親張曉琳要求我在中國繼續照顧他們的兒子豱田瑛翔一年，期限從二〇一三年三月十日至二〇一四年三月十日。我接受被寄養人父母的委託，保證在寄養期間承擔起撫養監護的責任，並保證被寄養人豱田瑛翔如沒有不可抗拒的原因按期出境。
寄養人：
二〇一三年二月二十六日
承擔寄養保證書
承擔寄養者：xx-x，性別 男，19xx年08月24日出生，現住：輝安東路48# 5-1號，身份證編號：01010419xx0824901c。 爲xx退休職工。
被寄養者：xx-x；性別女，200x年0x月28日出生於a .b.c。護照號：xx-xxx-xxx.
我的兒子xx，兒媳xx，於2015年08月28日，在a.b.c市生一女兒，名爲xx-x；現在我家中居住。因我們的兒子、兒媳工作繁忙，沒有時間照顧孩子，我自願接受xx、xx夫婦的委託，承擔對孫女xx-x的撫養與監護責任，保證在生活上精心照料，並遵守相關法律法規規定按期出境。
保證人：
日 期：
寄養外籍兒童保證書公證 （南京）
寄養外籍兒童保證書公證，是國家公證機關根據當事人的申請，依法對申請人的承擔寄養外籍兒童保證書的真實性、合法性予以證明的活動。
一、寄養外籍兒童保證書公證，由申請人住所地或事實發生地具有涉外公證業務職能的公證處受理。
二、申請人應提供下列證明和材料：
1、承擔寄養的撫養、監護人所在單位人事（組織、幹部、勞資）部門出具的親屬關係證明信，無工作單位的由戶籍所在地街道辦事處（鄉、鎮人民政府）出具的證明信；申請人所在單位無人事部門的'，由該單位上級主管部門予以證明；
2、被寄養兒童的國籍證件及複印件；
3、被寄養兒童父母的書面寄養申請，申請內容包括：寄養理由，指定監護人、撫養人，寄養年限及
4、被寄養兒童父母的基本情況；
5、被寄養兒童父母的身份證明，被寄養兒童父母雙方或一方爲外國人的，需提交外國護照或通行證
6、原件及其複印件，其父母雙方或一方爲中國公民的，需提交其父（母）在國外定居證件及其複印件。
7、承擔寄養的撫養人、監護人的書面保證書。保證對寄養兒童擔負撫養和監護的責任，保證書應包括下列內容：
（1）承擔寄養的撫養人、監護人的基本情況（包括姓名、工作單位、職業、家庭住址與被寄養兒童的關係等）；
（2）被寄養兒童的基本情況（包括姓名、出生日期和出生地）；
（3）承擔撫養與監護的責任和寄養期限；
（4）保證被寄養兒童沒有不可抗拒之原因要在規定的期限內按期離境。
三、辦理寄養兒童保證書公證應注意：16週歲以上的外籍兒童不得在華寄養。
