甲方：敬老院（兒童福利院）
乙方：（家庭住址， 聯繫電話）
爲了發揚中華民族愛幼護幼的優良傳統，使不幸孤兒迴歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養兒童合法權益，促進被寄養兒童健康成長，根據國家民政部《家庭寄養管理暫行辦法》的相關規定，遵循平等自願，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養事項協商一致，訂立本合同。
一、 乙方的權利和義務
（一）寄養孤兒：姓名：， 性別：，出生：年月日，籍貫：。
（二）乙方在寄養期間必須履行下列義務：
1、保障被寄養兒童的人身安全，無償撫養被寄養兒童。
2、對被寄養兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
3、培育被寄養兒童樹立良好的思想道德觀念。
4、按國家規定安排被寄養兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養兒童的教育工作。
5、定期向甲方反映被寄養兒童的成長情況。
二、甲方的權利和義務
1、甲方負責協調當地民政部門，保障孤兒應享受的待遇，同時將孤兒納入低保範圍，在因災享受自然災害救助時給予優先照顧。
2、甲方負責向慈善組織聯繫，爲孤兒爭取助學、助醫等幫扶。孤兒年滿18週歲即成爲成年人，需自行解決生活、就業等相關問題。
3、甲方定期培訓寄養家庭中的主要照料人，並指導寄養工作。
4、爲寄養家庭養育被寄養兒童提供技術性服務。
5、定期探訪被寄養兒童，及時解決存在的問題。
6、監督評估寄養家庭的養育工作。
7、建立健全被寄養兒童和寄養家庭的文檔資料。
三、寄養協議的履行
1、寄養協議中約定的主要照料人不得隨意變更。確需變更的，經甲方同意後在家庭寄養協議書主要照料人一欄中變更。
2、乙方因家庭經濟條件發生變化，不能繼續寄養被寄養兒童時，應與甲方解除寄養協議。寄養協議解除後，被寄養兒童由甲方另行安置。
3、乙方不履行本協議約定的義務，由甲方負責向乙方
所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養協議；對被寄養兒童造成人身侵害的，應當賠償並追究其法律責任。
4、其它未盡之事，由雙方共同協商解決。
5、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，上報縣民政局一份。雙方簽字蓋章後生效。
。
甲方（蓋章）：負責人（簽字）：
年月日
乙方（簽字）
外籍兒童寄養保證書
承擔寄養人姓名被寄養人關係工作單位、職業電 話家庭地址電 話被寄養人姓名中文出生日期外文出生地國籍護照號碼有效期被寄養人在滬住址
承 擔 寄 養 者 聲 明
我保證接受被寄養兒童父母的委託，負責其兒童在滬期間寄養的一切事宜，承擔撫養與監護的責任，遵守法律和有關規定並保證被寄養兒童按期出境，違者願依法接受處罰。
聲明人簽名：
（承擔寄養人）
寄養外籍兒童保證書公證
一、寄養外籍兒童保證書公證，由申請人住所地或事實發生地具有涉外公證業務職能的公證處受理。
承擔寄養的撫養、監護人所在單位人事（組織、幹部、勞資）部門出具的親屬關係證明信，無工作單位的'由戶籍所在地街道辦事處（鄉、鎮人民政府）出具的證明信；申請人所在單位無人事部門的，由該單位上級主管部門予以證明；
被寄養兒童的國籍證件及複印件；
被寄養兒童父母的書面寄養申請，申請內容包括：寄養理由，指定監護人、撫養人，寄養年限及被寄養兒童父母的基本情況；
被寄養兒童父母的身份證明，被寄養兒童父母雙方或一方爲外國人的，需提交外國護照或通行證原件及其複印件，其父母雙方或一方爲中國公民的，需提交其父（母）在國外定居證件及其複印件。
承擔寄養的撫養人、監護人的書面保證書。保證對寄養兒童擔負撫養和監護的責任，保證書應包括下列內容：
（1）承擔寄養的撫養人、監護人的基本情況（包括姓名、工作單位、職業、家庭住址與被寄養兒童的關係等）；
（2）被寄養兒童的基本情況（包括姓名、出生日期和出生地）；
（3）承擔撫養與監護的責任和寄養期限；
（4）保證被寄養兒童沒有不可抗拒之原因要在規定的期限內按期離境。 三、辦理寄養兒童保證書公證應注意：16週歲以上的外籍兒童不得在華寄養。
