我叫 ,性別 ,年齡 歲 , 現住 , 單位及職業 , 聯繫方式 ,我願向xx市看守所作如下保證:監督罪犯 在暫予監外執行期間遵守下列規定:一、積極治療;二、未經批准,不得擅自離開居住地逃避管理;三、不得做任何違法的'事。如發現罪犯可能發生或者已經發生違反上述規定的行爲,我即設法制止並及時向公安機關報告,如有違反,願承擔法律責任。此致xx市看守所保證人:年 月 日