爲維護病人的權益和醫院的集體利益，履行醫療工作者的光榮職責和神聖使命，維護醫學聖潔和尊嚴。本科室積極響應醫院的號召和醫院對社會的公開承諾，堅決拒絕和懲治收受回扣、"紅包"、開單提成、亂收費等不正之風，做到有諾必踐，違諾必糾，堅決履行黨風廉政建設責任制和糾風工作職責，自覺接受病人、羣衆、新聞媒體和社會的監督，接受上級評議和考覈，我科室謹向醫院領導班子和全體職工作出鄭重承諾：
1、拒絕收受患者及其家屬的"紅包"和其他饋贈。科室人員對患者饋贈的錢物當時難以謝絕的，必須於24小時內上交醫院指定部門，由指定部門及時退還患者。難以退還的，由醫院統一處理。無正當理由逾期不報告、不上交的，視同收受"紅包"處理。
2、拒絕利用職務之便，接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種上名義的回扣、提成或其他不正當利益。發現企業或推銷人員有上述行爲的立即通報有關部門。
3、拒絕通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣和提成。
4、拒絕對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行"開單提成"辦法，或與科室、個人收入掛鉤，或私自利用醫院檢查儀器、工具、試劑，收受"紅包"。
5、拒絕在國家規定的收費標準和項目之外，巧立名目亂收費和自定標準亂漲價。
6、拒絕在科室內設立"小金庫"，醫院內部一切財務收支由單位財務部門統一管理，嚴禁科室承包的收入分成。
7、拒絕科室人員在工作日擅離職守，私自從事收費性診療和技術活動，牟取個人利益。
8、拒絕科室人員故意刁難病人、推諉病人，增加病人心理負擔。
9、加強科室管理，完善各項制度和監管措施，使科室內部拒收回扣"紅包"、抵制回扣"紅包"、遠離回扣"紅包"蔚然成風。
10、本科室若有收受回扣"紅包"、開單提成、亂收費等違法違規行爲，科主任和有關責任人願意承擔領導責任。
單位領導簽名：
科室負責人簽名：
（蓋章）
（蓋章）
年月日
醫療機構承諾書
欒城縣衛生局：
向你單位提交了《醫療機構執業許可證》校驗申請材料（申請書及有關附件）。 現鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的，複印件與原件一致，並對因申請材料虛假所引發的一切後果承擔全部法律責任。
承諾人：
（印章）
年 月 日
申請設置醫療機構承諾書2015版
行政許可告知事項
一、爲降低申請人申請設置醫療機構的風險，減少申請人不必要的損失，醫療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制。
二、申請人申請設置醫療機構必須符合行政許可條件。申請人應保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的，行政許可實施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的`行政許可決定。
三、醫療機構選址必須符合《深圳市2015-2015年醫療機構設置規劃》，其場所必須爲合法建築，並應提供相關的合法證明。
四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫療機構告知承諾書，並履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現承諾，行政許可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。
五、申請人在兌現承諾並取得行政許可決定機關核發的《設置醫療機構籌建批准書》後，方可開展醫療機構的籌建。未取得《設置醫療機構籌建批准書》，不得從事醫療機構的籌建活動（包括醫療用房的裝修、醫療設備的購買、醫務人員的聘用及非法開展醫療活動等）。
六、如要變更《設置醫療機構籌建批准書》中核準的醫療機構的主要負責人、類別、規模、選址和診療科目等，必須重新申請設置醫療機構。
七、對未取得《設置醫療機構籌建批准書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機關有權根據有關法律法規及申請人的承諾對申請人予以查處。
衛生行政部門（蓋章）
年 月 日
醫療機構的設置承諾書
行政許可告知事項
(社會醫療機構的設置)
一、爲降低申請人申請設置社會醫療機構的風險，減少申請人不必要的損失，社會醫療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制。
二、申請人申請設置社會醫療機構必須符合行政許可條件。申請人應保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的，行政許可實施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。
三、醫療機構選址必須符合《醫療機構設置規劃》，其場所必須爲合法建築或規劃醫療用地，並應提供相關的合法證明。
四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫療機構告知承諾書，並履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現承諾，行政許可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。
五、申請人在兌現承諾並取得行政許可決定機關核發的《設置醫療機構籌建批准書》後，方可開展醫療機構的籌建。未取得《設置醫療機構籌建批准書》，不得從事醫療機構的籌建活動（包括醫療用房的裝修、醫療設備的購買、醫務人員的聘用及非法開展醫療活動等）。
六、如要變更《設置醫療機構籌建批准書》中核準的醫療機構的主要負責人、類別、規模、選址和診療科目等，必須重新申請設置社會醫療機構。
七、對未取得《設置醫療機構籌建批准書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機關有權根據有關法律法規及申請人的承諾對申請人予以查處。
