深圳市龍崗區建設局：
申請人（承諾人，以下簡稱申請人）在 工程中，根據《深圳市預拌混凝土和預拌砂漿管理規定》有關條款，依法使用預拌砂漿，謹在此作出以下承諾：
一、關於依法使用預拌砂漿
1.在項目設計文件中明確使用預拌砂漿，並按此編制工程概預算；
2.依法繳納散裝水泥專項資金；
3.向經備案的預拌砂漿生產企業購買預拌砂漿；
4.按照相關技術規範要求，使用預拌砂漿。
二、關於法律責任
申請人對上述承諾內容確認無誤。申請人如未履行上述承諾，願意承擔應當依法承擔的法律責任：
1.繳納的散裝水泥專項資金不予返退；
2.現場攪拌砂漿，按實際攪拌量每立方米罰款400元；
3.向未經備案的砂漿生產企業購買預拌砂漿，按實際購買量每立方米罰款200元；
4.未按照相關技術規範使用預拌砂漿，接受市、區建設主管部門責令整改措施，以及30000元罰款。
謹此承諾。
申請人（承諾人）：
建設單位（蓋章）：
設計單位（蓋章）： 監理單位（蓋章）： 施工單位（蓋章）：
年 月 日
預拌砂漿承諾書
爲保護環境，確保工程質量，本單位將嚴格執行《廣東省促進散裝水泥發展和應用規定》（粵府令156號）、《深圳市預拌混凝土和預拌砂漿管理規定》（深府令212號）及相關法律法規的規定，並在 深圳市野生動物救護中心管理樓邊坡及放養區邊坡安全防護工程 項目建設過程中作出如下鄭重承諾：
一、本項目建設過程中，將按建設項目預算書（或投標書等）中的用料計劃，使用預拌砂漿；
二、建設項目牆體砌築開始後5天內，監理單位將主動向質量監督員對使用預拌砂漿情況進行書面報告；
三、本項目將在建設過程中接受市、區建設主管部門對使用預拌砂漿情況的監督檢查；
四、在簽訂施工合同時，將使用預拌砂漿的具體要求事項告知施工單位；
五、經監督檢查發現有下列行爲之一的，將依法承擔相應的法律責任：
（一）改變原建設項目預算書(或投標書等)中使用預拌砂漿的計劃，不使用預拌砂漿，而改用袋裝水泥的；
（二）現場自行攪拌砂漿的；
（三）向未經備案的預拌砂漿生產企業購買預拌砂漿的；
（四）未對進場的預拌砂漿進行驗收、取樣送檢的'；
（五）使用未經驗收或者驗收不合格的預拌砂漿的；
（六）未按規定對預拌砂漿進行施工、養護的；
（七）法律、法規、規章規定的其他違法行爲。
承 諾 人：
建設單位（加蓋公章）： 日期： 年 月 日
設計單位（加蓋公章）： 日期： 年 月 日
監理單位（加蓋公章）： 日期： 年 月 日
施工單位（加蓋公章）： 日期： 年 月 日
備註：本承諾書一式五份，建設單位一份、設計單位一份、監理單位一份、施工單位一份、市/區建設主管部門一
份。
預拌砂漿承諾書
（質量安全措施附件）
根據《商務部、住房和城鄉建設部關於進一步做好城市禁止現場攪拌砂漿工作的通
相 關 政 策 規 定
知》（商商貿發〔2015〕361 號）、《關於印發合肥市預拌砂漿管理辦法的通知》 （合政辦〔2011〕26 號） 、 《關於加強我市建設工程施工砂漿禁現工作的通知》
（合 建〔2012〕24 號）等文件精神，自 2012 年 3 月 1 日起，“所有新開工建設工程項 目設計單位必須將使用預拌砂漿要求在施工圖設計說明中明確提出，施工圖審查機 構在項目圖紙審查時必須將此列入審查內容，對未標明使用預拌砂漿的設計圖紙， 一律不予通過；招標人在招標文件和施工合同中應明確提出使用預拌砂漿的要求， 投標人應將使用預拌砂漿列入投標文件重要內容之一；建設單位在申領施工許可證 時必須將使用預拌砂漿的承諾列入安全文明施工措施計劃中；質量、安全監督機構 要督促建設、施工單位嚴格按照設計文件要求使用預拌砂漿，未按要求使用的項目 不得參評市級優質工程，不得進行竣工驗收和備案”。
項 目 基 本 情 況
工程名稱 工程地址 建築面積
合同開工時間
造價
砂漿用量
合同竣工時間
審 查 意 見
建設單位 意見 監理單位 意見 施工企業 意見
（蓋章） 年 月 日 (蓋章） 年 月 日
（蓋章） 年 月 日
注：此表作爲合肥市建設工程安全施工、安全運輸措施審查表附件；一式五份，在辦理施工許可證 時提交。
