本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態有限公司從業期間，保證嚴格按照工作流程和操作規程從事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規章制度。
2、 承諾期內如因本人違反操作規程及公司相關安全生產製度而造成本人或他人傷害的，本人願按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。
3、 因工傷人員本人違反規定導致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當事人承擔，並承擔造成的後果責任。
4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫院費用及後果由傷者本人承擔。
5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發生工傷事故，本人願按責任比例承擔損害賠償的管理責任。
6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫藥費、護理費、交通費等）總額的30%；造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫藥費、護理費、交通費等）總額的50%。
7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的'15%；第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，並報請總經理審批後送財務室執行。
承諾人：
年 月 日
工傷風險免責協議
甲方：三河靈山寶塔陵園有限公司
乙方：
是我公司臨時僱用外包建築隊，現經雙方協商就乙方工人工傷及工作中突發疾病等達成協議如下：
1、 工作時間內在公司及周邊若發生意外事故或突發疾病導致傷殘或死
亡，概與甲方無關，由乙方建築隊負責人承擔一切責任及後果。
2、 上下班途中若發生交通或其他事故導致傷殘或死亡，概與甲方無關，
由乙方建築隊負責人承擔一切責任及後果。
3、 在甲方僱用乙方建築隊施工期間由甲方免費提供給乙方住處（水、
電費用由乙方自行承擔），房屋內水、電不得私自改動，一經發現給予罰款處理，並由此導致的人員傷亡及火災等嚴重後果由乙方建築隊負責人承擔一切法律責任及後果。
4、 本協議自簽訂日起生效，範圍覆蓋乙方所有工人，有效期至僱傭關
繫結束後自動失效。
甲方簽字： 乙方簽字：
2015年 月 日
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工傷風險免責協議書
甲方：
乙方：xx-xx公司
斯有，因尚未能購買工傷保險，基於該員工個人意願，
與我司達成如下協議：
1、工作時間內在廠區及周邊若發生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及後果。
2、上下班途中若發生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及後果。
3、雙方簽字有效；協議期限爲，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸xx-xx公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
2011年6月27日
xx-xx公司
工傷風險免責協議書
甲方：xx-xx工程項目部
乙方：xx-xx
斯有工程項目部員工xx-x，因在池牆上挑灰過程中發生側滑，從池牆上單腳直接落地（約1.5米高），左腿腳底局部氣血瘀滯，導致局部經絡不通引起行走不便，不能正常參與施工作業，基於該員工個人意願，與我項目部達成如下協議：
1含乙方醫療費、理療費、誤工費、營養費等一切因傷產生的費用，乙方承擔一切責任及後果，不得因該事再與甲方發生經濟糾紛。
2、乙方在療傷期間若發生任何人身意外或事故，概與項目部無關，乙方承擔一切責任及後果。
3、雙方簽字有效；乙方傷愈後，本協議將自動失效。
4、本協議解釋權歸日泉農牧有限公司糞污處理沼液池工程項目部所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
見證人簽字：
xx-xxx-xxx-xxx-xxx工程項目部
201x年x月x日
