在我們平凡的日常裏，協議書起到的作用越來越大，簽訂協議書可解決或預防不必要的糾紛。那麼什麼樣的協議書纔是有效的呢？下面是小編收集整理的拆遷調解協議書（通用6篇），歡迎大家分享。
編號：_________________
甲方(拆遷人)：_________________
乙方(被拆遷人)：_________________
身份證號碼：_________________
共有人：_________________
身份證號碼：_________________
爲實施________建設工程，根據國務院_______號令《城市房屋拆遷管理條例》及南建房拆字[________]第________號房屋拆遷公告的規定，甲方依法拆遷乙方建設工程在規劃紅線範圍內的房屋及其附屬物，乙方同意按城市建設需要進行拆遷。經甲、乙雙方協商，現就被拆遷房屋補償款及安置費等問題達成協議如下：
1、甲乙雙方同意對被拆遷房屋實行貨幣補償安置，即甲方以貨幣形式對乙方進行補償並由乙方自行安置。
2、乙方須向甲方提供真實有效的房屋所有權證或房產行政主管部門出具的房屋產權證明文書或有關建設批文。(房屋所有權證號/產權證明文書號：_________________)。
3、乙方的房屋座落於________路(街)_________巷_________號_________棟單元房，屬住宅級地段_________，_________結構，建築面積___________，其中住宅____________。
4、乙方應得被拆遷房屋的貨幣補償款如下：
(1)、根據評字第號房屋拆遷補償分戶估價報告的結果，乙方被拆遷房屋部分的拆遷補償款爲_________________元。(詳見評估報告)
(2)、裝修部分：_________________
(3)、附屬物：_________________
(4)、其他：_________________
上述乙方應得補償款合計：_________________￥元(大寫：_________________元分)。
5、本協議生效後個工作日內，甲方將被拆遷房屋的貨幣補償款的___%即：_________________(￥元)，以乙方的名義存入銀行，並將銀行開具的活期存摺交付乙方(若乙方被拆遷房屋爲公房的，由甲方根據乙方提供的賬號以轉帳形式支付)。同時，甲方按補償安置方案規定的標準，支付給房屋使用人貨幣安置費。貨幣安置費包括：
⑴、住宅搬遷費：
⑵、非住宅搬遷費：
⑶、搬遷誤工費：戶______元/戶=元;
⑷、住宅臨時過渡補助費：
⑸、停產停業補助費：
⑹、電話遷移費：戶______元/戶=元;
⑺、有線電視安裝費：戶______元/戶=元;
⑻、寬帶網遷移費：戶_____元/戶=元;
⑼、空調(式)遷移費：戶_____元/戶=元;
⑽、房屋所有權證辦證補助：戶_____元/戶=元;
⑾、三相電源安裝費：元_____千瓦=元;
⑿、管道燃氣安裝費：戶_____元/戶=元;
⒀、太陽能熱水器遷移費：戶_____元/戶=元;
以上貨幣安置費合計：_________________大寫：_________________元分(￥元)。
6、乙方應在收到上述補償款和安置費活期存摺後日內搬遷完畢，並結清原住宅水、電費，才能與甲方辦理交房手續，房屋交接後個工作日內，甲方將剩餘的被拆遷房屋貨幣補償款的20%即：_________________元分(￥)，存入乙方存摺。
7、根據補償安置方案的規定，乙方在拆遷期限內簽約和搬遷完畢，並與甲方辦理腳房手續，給予獎勵。具體獎勵金額按公佈的獎勵辦法執行。
8、違約責任：
(1)、乙方未在約定的搬遷期限內完成搬遷的，甲方可以依法向南寧市建設委員會申請裁決，也可以依法向人民法院起訴。訴訟期間，甲方可以依法向人民法院申請先予執行，因執行拆遷所發生的租住臨時安置房、搬遷、執行等費用，由甲方從乙方的貨幣補償款和安置費中扣除。
(2)、甲方不按規定期限支付貨幣補償款和安置費的，由拆遷管理部門予以警告，責令改正，並按有關規定予以處罰。
9、爭議解決方式：本協議在執行中發生爭議的，雙方應本着友好協商的原則，按《城市房屋拆遷管理條例》及其他有關規定辦理。如協調不成的，可想人民法院提起訴訟或向南寧市建設委員會申請裁決。
10、雙方約定的其他事項：
11、若乙方要求對本協議進行公證的，公證費用由乙方支付。
12、若乙方不要求對本協議進行公證的，本協議自雙方簽字蓋章之日起生效;若乙方要求對本協議進行公證的，本協議經公證處公證之日起生效。
13、本協議壹式伍份，其中甲方貳份;乙方壹份;南寧市西鄉塘區房屋和徵地拆遷辦公室備案壹份;乙方要求對本協議進行公證的，公證處存檔壹份。
甲方：_________________
乙方：_________________
法定代理人：_________________
代理人：_________________
代理人：_________________
簽訂日期：_________________
拆遷調解協議書2合同編號：______________
簽訂地點：_________________________________________
簽訂時間：_________________年_________月_________日
拆遷人（以下簡稱甲方）：___________________________
法定代表人：_______________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
郵編：_____________________________________________
委託代理人：_______________________________________
服務單位：_________________________________________
地址：_____________________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
被拆遷人（以下簡稱乙方）：_________________________
法定代表人：_______________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
郵編：_____________________________________________
委託代理人：_______________________________________
服務單位：_________________________________________
地址：_____________________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
房屋承租人（使用人）（以下稱丙方）：_______________
法定代表人：_______________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
郵編：_____________________________________________
委託代理人：_______________________________________
服務單位：_________________________________________
地址：_____________________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
甲方因__________________建設需要，經批准取得___________號《房屋拆遷許可證》，根據《城市房屋拆遷管理條例》、《福建省城市房屋拆遷管理條例》及 等規定，對乙方的房屋進行拆遷，甲、乙、丙_____方在平等、自願、協商一致的基礎上，就房屋拆遷補償安置達成如下協議：
第一條 被拆除房屋現狀
（一）房屋所在地點：_________區（鎮）_________街道（路）_______號，房屋的總樓層數_______，房屋所在的樓層數_______，房屋的朝向_________，被拆遷房屋的區位等級爲_________，房屋產權性質_________，房屋結構類型_________。
（二）紅線內佔地面積_________平方米，總建築面積_________平方米，其中產權證記載建築面積_________平方米，無產權部分面積_________，房屋產權證號_________。房屋的用途_________，其中合法建築面積中住宅建築面積_________平方米，營業性用房建築面積_________平方米，辦公用房建築面積_________平方米，工業倉儲類用房建築面積_________平方米。
（三）房屋內部設施及裝璜情況：________________________________________________
（四）房屋的附屬物及構築物情況：______________________________________________
（五）營業性用房系沿[主幹道、次幹道、小街巷]。
（六）被拆除房屋[有][無]承租使用情況。被拆除房屋由_________承租使用。現房屋所有權人與承租人按以下方式解除房屋租賃關係：___________________________
（七）被拆除房屋[有][無]設置抵押權。被拆除房屋已被抵押給_________。現房屋所有權人與抵押權人按以下方式處理該房屋抵押權：___________________________。
第二條 房屋拆遷補償選擇第_________種方式
1．貨幣補償。
2．房屋產權調換。
第三條 協議雙方自願選擇按下列第_______種方式確定被拆遷房屋的貨幣補償金額
（一）雙方自願參照當地政府有關部門公佈的房屋交易行情或貨幣補償指導價，經當事人充分協商確定被拆遷房屋的補償價格如下
1．被拆遷房屋的貨幣補償價格_________元（大寫：__________________），其中：
①被拆遷房屋（住宅）建築面積_________平方米，按建築面積每平方米_________元計價，小計_________元；
②被拆遷房屋（非住宅）建築面積_________平方米，按建築面積每平方米_________元計價，小計_________元。
2．裝潢補償金額_________元（其中住宅裝潢補償金額_________元，非住宅裝潢補償金額_________元，若房屋貨幣補償金額含裝潢補償，此項可不另行計算）。
3．附屬物及構築物補償金額_________元。
4．其它補償金額_________元。以上四項合計補償金額_________元。補償金額由甲方於_______年______月______日前支付給乙方丙方（其計算方式詳見附件一）。
（二）協議雙方以房地產市場評估價格爲依據協商被拆遷房屋的貨幣補償金額，並遵循委託 （房地產價格評估機構）對被拆遷房屋價格評估所出具的_________號《評估報告》（或根據複覈後的《評估報告》或房屋拆遷評估技術鑑定專家委員會經鑑定後修正的結果），被拆遷房屋的貨幣補償金額爲_________元，大寫爲__________________元
被拆遷房屋的裝潢補償金額爲__________________元，大寫__________________元
以上兩項合計共_________元，大寫__________________元。
第四條 房屋產權調換安置方式
（一）由甲方提供安置房，其中住宅安置在_________區（鎮）__________（新村、小區、花園）_________座_________單元，結構_________，安置房建築面積爲_________平方米，經雙方協商一致，其單價爲_________元/平方米，總價爲_________元；營業性用房安置在__________________，安置房建築面積爲_________平方米，經雙方協商一致，其單價爲_________元/平方米，總價爲_________元；工業倉儲類用房安置在__________________，安置房建築面積爲_________平方米，經雙方協商一致，其單價爲_________元/平方米，總價爲_________元。
（二）乙方丙方應向甲方（或甲方應向乙方丙方）支付住宅部分產權調換差價款_________元，營業性用房部分產權調換差價款_________元，辦公用房部分產權調換差價款_________元，工業倉儲類用房部分產權調換差價款_________元（計算方式詳見附件一）。
（三）丙方作爲直管公房承租人，繼續承租安置用房，應向甲方繳納安置用房分配費，其中住宅分配費_________元，非住宅分配費_________元。
（四）丙方作爲公房承租人，經公房所有權人同意，購買安置用房產權，丙方應向甲方繳納安置用房差價，其中住宅差價_____元，其計算方式爲_________，非住宅差價_________元，其計算方式爲___________________________。
甲方提供的安置房屋應符合以下標準：
1．甲方提供的安置房屋，應當符合國家質量安全標準，並經驗收合格。
2．房屋內應當有以下設施：
（1）_____________________________________________________________________；
（2）_____________________________________________________________________；
（3）_____________________________________________________________________；
（4）_____________________________________________________________________；
（5）_____________________________________________________________________；
3．房屋裝飾與設施標準見附件3。
4．新建房屋應經竣工驗收報備後，方可交付使用。
第五條 房屋產權調換的過渡安置
（一）過渡方式按以下第_________方式確定。
1．乙方丙方選擇自行過渡安置；
2．由甲方於_________年_________月_________日前，提供位於_________小區_________幢_________室，建築面積_________平方米的符合生活居住條件的週轉房過渡安置。
（二）乙方丙方過渡期限爲_______個月，自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
（三）乙方丙方選擇自行過渡安置的，甲方應於每月_____日前逐月支付給乙方丙方臨時安置補助費______元/月；因拆遷非住宅房屋造成停產、停業的，甲方應向乙方丙方支付臨時安置補助費_________元/月，一次性經濟補償______元
（四）甲方保證乙方丙方在過渡期限內按本協議第五條規定進行安置。乙方丙方使用甲方提供的週轉房的，應當在得到安置房後______日內騰空週轉房。
第六條 乙方丙方經濟、住房困難，符合承租廉租房條件的，甲方應協助乙方丙方向政府有關部門申請承租廉租房。經政府有關部門同意，乙方丙方承租的'廉租房安排在_________小區_________棟_________室，面積_________平方米
第七條 房屋搬遷補助費
（一）甲方按________規定標準，一次性支付乙方丙方搬遷補助費_______元，其他補助費 ________元，共計________元（計算方式祥見附件一）。
（二）拆遷非住宅房屋，甲方按_________規定標準，支付乙方丙方設備搬遷和安裝補助費_________元，因拆遷造成停產、停業損失補償費_________元，其他補助費_________元，共計_________元（計算方式詳見附件1）。
（三）甲方應於_______年_______月_______日前將房屋搬遷補助費支付給乙方丙方。
第八條 乙方丙方在_________年_________月_________日前應將被拆遷房屋騰空，並交甲方拆除。
第九條 甲方保證於回遷安置結束之日起_________月內協助乙方丙方辦理好所調換房屋的產權登記。
第十條 違約責任
（一）甲方未如期提供週轉房給乙方丙方過渡使用的，乙方丙方有權暫緩搬遷、交付被拆遷房屋。
（二）因甲方的責任延長過渡期限的，對自行安排住處過渡的乙方丙方，甲方應當自逾期之日（即____年___月___日）起，按本協議約定的_______倍支付臨時安置補助費；對使用週轉房的乙方丙方應當自逾期之月起付給臨時安置補助費。
（三）因甲方的責任逾期安置後，甲方未向乙方丙方支付逾期安置期間所應支付的逾期安置補助費的，甲方應當承擔民事責任，甲方應當自逾期期間停止支付逾期安置補助費之次月的第一日起按每日_________元支付違約金。 因甲方的原因未按期全額向乙方丙方支付貨幣補償款的，甲方應當承擔逾期支付的民事責任，按應支付總金額每日萬分之二支付違約金。
（四）因乙方丙方的責任，乙方丙方未按期搬遷，騰退被拆遷房屋，甲方有權順延支付貨幣補償金的時間並取消其所享受的被拆遷地塊獎勵事項。
（六）在甲方交付安置用房時，未能提供房屋竣工驗收合格文件的，乙方丙方有權拒絕接收安置用房，由甲方按逾期安置承擔違約責任。甲方交付的安置房標準應符合約定的標準，否則乙方丙方有權要求甲方按約定標準進行整改，並賠償______元
（七）甲方交付使用的安置用房建築面積與本協議書所簽訂的安置用房建築面積不符時，按雙方已確定的單位面積價格多退少補或按以下方式解決：_______________________________________________________
第十一條 爭議處理
甲、乙方丙方由於履行本協議書所發生的爭議，各方自願共同選擇下列第_________種方式處理：
（一）申請______________委員會_____。
（二）向有管轄權的人民法院起訴。
第十二條 本協議書自甲方、乙方丙方簽字蓋章之日起生效。
第十三條 本協議書一式_________份，甲方乙方丙方各持_________份，交產權登記管理部門一份，拆遷實施單位一份
第十四條 本協議書中所有選擇條款，協議當事人均應作出明確選擇。
第十五條 本協議未盡事項，可由雙方約定後簽訂補充協議（附件4）
第十六條 協議附件與本協議具有同等法律效力。本協議及其附件內，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。
甲方（簽章）：_________ 乙方（簽章）：_________
委託代理人：___________ 委託代理人：___________
_________年____月____日 _________年____月____日
丙方（簽章）：_________
委託代理人：___________
_________年____月____日
拆遷調解協議書3拆遷人：_________（簡稱甲方）
被拆遷人：_________（簡稱乙方）
甲方經_________批准，在貴陽市_________地區進行項目建設，修建_________。甲方遵照國務院《城市房屋拆遷管理條例》和《貴陽市房屋拆遷管理辦法》的規定，於_________年_________月_________日取得_________字_________號《拆遷許可證》。雙方按照批准的拆遷安置方案規定，協商訂立以下協議共同遵守：
一、拆遷範圍內涉及乙方_________路（街、巷）_________號附_________號_________結構_________用途的房屋，建築面積_________平方米需拆除。乙方負責出具有效的房屋所有權證和土地使用證（未超過批准期限的臨時建築的有效證照）。乙方房屋所有權證、土地使用權證在三十日內交甲方按規定送有關部門註銷。並於_________年_________月_________日前搬遷完畢。乙方上述房屋如有產權、債務糾紛，由乙方自理，甲方概不負責。
二、根據，甲方按_________元／平方米對乙方進行貨幣補償。乙方在規定的時間內騰空房屋交付甲方，甲方應一次性付清乙方貨幣補償款_________元，由乙方自行解決安置用房。
三、甲方以_________路（街、巷）_________號_________幢_________單元_________樓_________座_________間（成套住宅房屋）建築面積_________平方米與乙方進行產權調換，附調換房屋平面圖。甲方按價_________元／平方米與乙方房屋價_________元／平方米結算，_________方補給_________方人民幣_________元。甲方將調換的房屋交付乙方，同時結清房屋差價。甲方應負責辦理調換房屋產權證交乙方，辦證費用按有關規定執行。
四、甲方應支付乙方設施拆遷補償費：
1．煤氣_________元
2．獨立電錶_________元
3．電話_________元
4．有線電視_________元
5．獨立水錶_________元
6．電熱_________元
五、甲方應按規定的標準支付乙方（承租人）次搬遷補助費，停產、停業費、合法待工人員補助費。
1．甲方支付乙方人民幣_________元；
2．甲方支付承租人人民幣_________元。
六、甲方調換給乙方的房屋，應符合國家規定的質量安全標準，並執行國家保修規定，按規定實施物業管理。
七、甲方在建設期間爲乙方在_________區_________街（巷）_________號提供_________間建築面積_________平方米房屋週轉過渡，過渡期爲_________個月。乙方同意在建設期間自行週轉過渡，過渡期爲_________個月，甲方按乙方原房屋建築面積_________，付給乙方臨時安置補助費_________元。
八、違約責任和糾紛解決辦法：
1．乙方不按本協議約定期限搬遷，甲方可根據國務院《城市房屋拆遷管理條例》第十五條規定申請人民法院在訴訟期間先予執行。
2．甲方未按協議約定期限安置乙方房屋應按《貴陽市房屋拆遷管理辦法》第十九條第三款的規定增發乙方過渡費。
3．本協議簽訂後建設項目性質經批准改變，甲方應在30日內通知乙方，乙方有權根據改變後的建設項目性質與甲方協商變更本合同的相關約定。
4．對本合同有爭議，雙方選擇（_________）方式解決。
a．申請貴陽市仲裁委員會仲裁。
b．訴訟。
九、其他：_________
十、本協議一式陸份，除雙方各執一份外，餘送有關部門存檔，該協議雙方簽訂後即生效。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
委託代理人（簽字）：_________ 委託代理人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
拆遷調解協議書4合同編號：_________
甲方（拆遷人）：_________ 營業執照註冊號：_________ 法定代表人：_________ 委託代理人：_________
乙方（被拆遷人）：_________ 法定代表人：_________ 委託代理人：_________
根據國務院《____市房屋拆遷管理條例》、《____省____市房屋拆遷補償管理條例》及其他有關法律、法規之規定，甲方和乙方在平等、自願、協商一致的基礎上就房屋拆遷補償安置達成如下協議：
第一條 拆遷房屋依據 甲方因項目建設需要，經審查批准，於________年____月____日，取得了（_________）拆許字（_________）第_________號《房屋拆遷許可證》，實施房屋拆遷。乙方所有的房屋屬於該拆遷許可證覈准的拆遷範圍內。
第二條 乙方房屋的基本情況 乙方房屋坐落於_________，土地爲_________，房屋用途爲_________，建築結構爲_________，建築面積爲_________平方米，附屬物包括：_________，證件名稱：_________，證件：_________號，地籍：_________號。
第三條 補償金額 甲方補償乙方各項費用和金額如下：
1．房屋的貨幣補償金額爲人民幣_________元整（詳見附件一評估報告）；
2．附屬物補償金額爲人民幣_________元整（詳見附件一評估報告）；
3．搬遷補助費爲人民幣_________元整；
4．設施設備遷移費爲人民幣_________元整；
5．_________。 總計補償金額（大寫）爲人民幣_________元整。
第四條 搬遷 乙方在________年____月____日前搬遷騰空房屋，經甲方確認，舊房由甲方拆除。
第五條 補償金額支付時間及方式 甲方在________年____月____日前按本協議
第三條規定的補償總額一次支付給乙方。
第六條 註銷 乙方應在________年____月____日前向甲方移交有關房屋、土地證件，由甲方統一向房管、土地部門辦理註銷手續。 被拆遷房屋的水、電、電話、有線電視、天然氣等遷移、轉戶、銷戶手續，乙方自行到有關部門申請辦理，並結清已使用的水、電、氣等費用。
第七條 違約責任 甲方未在
第五條所約定的時間內支付貨幣補償款的，從逾期之日起，每日按未付金額的萬分之_________計算違約金，支付給乙方。 乙方未在
第四條所約定的時間內搬遷騰空房屋的，從逾期之日起，每日按甲方方已支付補償安置費金額的萬分之_________計算違約金，支付給甲方。
第八條 協議的爭議解決 本協議在履行過程中發生爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，按下述第_________種方式解決：
1．提交仲裁委員會仲裁。
2．依法向人民法院起訴。
第九條 本協議未盡事項，可由雙方約定後簽訂補充協議（附件二）。 協議附件與本協議具有同等法律效力。
第十條 本協議自雙方簽訂之日起生效。
第十一條 本協議連同附件共_________頁，一式_________份，甲乙雙方各執_________份。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
委託代理人（簽字）：_________ 委託代理人（簽字）：_________
________年____月____日 ________年____月____日
拆遷調解協議書5甲方：市房產管理局
乙方：____________
丙方：____________
根據《_________市城市房屋拆遷管理條例》有關房屋拆遷補償安置資金實行專戶存儲和監管使用，保證資金本息專項用於拆遷補償安置的規定，甲、乙、丙三方經協商共同簽訂如下協議，並承諾嚴格遵守本協議中的各項條款，履行各自義務。
一、經甲方審覈同意，乙方拆遷項目用於拆遷補償安置專項存儲的資金額度爲___________（大寫）。
二、丙方負責資金的監管及安全，乙方未持有甲方的《拆遷補償安置資金支付通知單》，丙方不得從拆遷補償安置資金專戶中撥付資金。
三、乙方存入丙方的補償安置資金不足以支付實際補償安置需要時，甲方責成乙方限期補足，由乙方交存丙方。資金到位後，丙方再次出具當日的存款證明。
四、以下三種情況丙方承擔連帶責任。
（1）出具虛假資金證明。
（2）未憑甲方開具的《拆遷補償安置資金支付通知單》撥付資金。
（3）不及時撥付資金。
五、本協議在執行過程中如發生爭議或需要對協議中的有關條款進行修改、補充，應本着平等互利、互諒互利的原則，友好協商解決。
六、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方（蓋章）：_____________
法定代表人（簽字）：_______
_________年________月____日
簽訂地點：_________________
乙方（蓋章）：_____________
法定代表人（簽字）：_______
_________年________月____日
簽訂地點：_________________
丙方（蓋章）：_____________
法定代表人（簽字）：_______
_________年________月____日
簽訂地點：_________________
拆遷調解協議書6拆遷人：_______________(下稱甲方)
被拆遷人：_______________(下稱乙方)
甲乙雙方根據雙方於__________年__________月__________日簽訂的《__________區城市房屋拆遷補償(安置)協議書》的規定，就房屋拆遷補償安置事宜達成回遷擇房協議如下
1、乙方於__________年__________月__________日選擇(門牌號)面積平方米(具體面積以房地產管理部門所屬測繪機構測丈爲準，屆時按實結算)、使用性質爲的房屋共套作爲調換房屋。甲方未能按期讓乙方擇房，應在本回遷擇房協議簽訂之日向乙方支付的違約金共計_________
2、乙方選擇房屋面積超過(少於)甲方應補償面積_________平方米(其中_________層_________平方米，使用性質_________;_________層_________平方米，使用性質_________)，經(被拆除房屋所有人)同意，由乙方(甲方)分別按_________層_________元/平方米、_________層_________元/平方米向甲方(乙方)增購(收購)，增購(收購)款共_________元。增購(收購)部分的房屋產權歸乙方(甲方)所有。
增購(收購)款支付方式及期限爲
逾期支付增購(收購)款的，逾期方應向對方支付_________元/日的違約金。
3、其他補償安置有關事項，按雙方原有協議執行。
4、本回遷擇房協議書是_________號(原拆遷補償(安置)協議書號)協議書不可分割的組成部分，具有同等效力。
5、其他約定或說明：_______________
6、本回遷擇房協議書自雙方簽章之日起生效，一式四份，雙方各執一份，一份報房屋拆遷主管部門備案。
甲方：_______________乙方：_______________
代表：_______________代表：_______________
地址：_______________地址：_______________
電話：_______________電話：_______________
日期：__________年__________月__________日日期：__________年__________月__________日
