茲有xx省xx縣xx鎮xx街xx號，人名，男，身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，於xx-xx年x月x日在xx縣取得《個體開業行醫證》，證件編號：xx-xxx-x號，因xx原因原件遺失，情況屬實。
特此證明
年 月 日
證明書遺失證明格式 [篇2]
遺失聲明 ：______________有限(責任)公司於________年________月________日辦理的組織機構代碼證正本丟失，(代碼號：________________________________________________) 聲明作廢。
證明書遺失證明格式 [篇3]
西安龐大興馳汽車銷售服務有限公司：
本人/公司 （證件號： ）因自身原因將貴公司開具的收據遺失，收據號爲 ，金額小寫￥ 元（大寫） ，開具內容爲 ，因該收據已遺失，在此本人聲明作廢並以此遺失聲明辦理相關業務。日後此收據原件出現，貴公司有權拒絕辦理相關業務，由此造成的經濟糾紛與貴公司無關，由本人負責。特此證明！ 聲明人簽字並按手印： 電話： 聲明日期： 銷售/售後顧問： 定金三級帳簽字： 銷售/售後經理： 財 務 經 理：
注：將收據記賬聯複印至此頁背面
