申請書是個人或集體向組織、機關、企事業單位或社會團體表述願望、提出請求時使用的一種文書。申請書的使用範圍廣泛，申請書也是一種專用書信，它同一般書信一樣，也是表情達意的工具。下面是工傷賠償申請書範文，請參考！
申請人：謝仕x(又名謝x)，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮人民政府旁。聯繫電話：**
被申請人：貴州省XX縣xx水泥廠。住所地：貴州省XX縣小河村。
法定代表人：王開x，該廠負責人。電話：**
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關係之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關係經濟補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑑定費1520元，交通費6520元，後續治療費120000元;解除勞動關係一次性長期待遇(二級爲14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由：
申請人謝仕x系被申請人XX縣xx水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。20xx年2月8日上午9時許，申請人謝仕x被臨時安排到XX縣x心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕x在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕x被窯內噴出的'高溫水泥灰燒傷全身多處，傷後送到遵義醫學院附屬醫院經過爲期99天住院治療，被診斷爲：1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ-ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需後續治療。謝仕x出院後，經申請事實勞動關係仲裁及工傷認定，XX縣人力資源和社會保障局於20xx年7月18日將申請人之傷認定爲“工傷”。對於該工傷認定，被申請人不服於是向XX縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經XX市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。20xx年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑑定中心評定爲：目前仍需後續治療費用12萬元。20xx年9月14日，經XX市勞動能力鑑定委員會鑑定爲：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。爲維護申請人的合法權利，爲此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(2006)21號《關於大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。
此呈：XX縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：謝仕x
20xx年5月12日
