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腹瀉(diarrhea)指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大幹200g，其中糞便含水量大於80%，則可認爲是腹瀉。腹瀉可分爲急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。
【病因】
1.急性腹瀉
(1)腸道疾病：常見的是由病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎，此外，還有Crohn病或潰瘍性結腸炎急性發作、急性缺血性腸病等。亦可因抗生素使用而發生的抗生素相關性小腸、結腸炎。
(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、魚膽及化學藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。
(3)全身性感染：如敗血症、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。
(4)其他：如變態反應性腸炎、過敏性紫癜;服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等;某些內分泌疾病，如腎上腺皮質功能減退危象、甲亢危象。
2.慢性腹瀉
(1)消化系統疾病：①胃部疾病：如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除後胃酸缺乏等。②腸道感染：如腸結核、慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸鞭毛原蟲病、鉤蟲病、絛蟲病等。③腸道非感染性病變：如Crohn病、潰瘍性結腸炎、結腸多發性息肉、吸收不良綜合徵等。④腸道腫瘤：結腸絨毛狀腺瘤、腸道惡性腫瘤。⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除術後等。⑥肝膽疾病：肝硬化、膽汁淤積性黃疸、慢性膽囊炎與膽石症。
(2)全身性疾病：①內分泌及代謝障礙疾病：如甲狀腺功能亢進、腎上腺皮質功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽(VIP)瘤、類癌綜合徵及糖尿病性腸病。②其他系統疾病：系統性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒症、放射性腸炎等。③藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可導致腹瀉。④神經功能紊亂：如腸易激綜合徵。
【發生機制】腹瀉的發病機制相當複雜，有些因素又互爲因果，從病理生理角度可歸納爲下列幾個方面。
1.分泌性腹瀉 系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬於典型的分泌性腹瀉。腸道非感染或感染性炎症，如阿米巴腸炎、細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸結核以及放射性腸炎、腫瘤潰爛等均可使炎症性滲出物增多而致腹瀉。某些胃腸道內分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬於分泌性腹瀉。
2.消化功能障礙性腹瀉 由消化液分泌減少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術後。胰、膽管阻塞可因膽汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障礙性腹瀉。
3.滲透性腹瀉 是由腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。
4.動力性腹瀉 由腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、胃腸功能紊亂等。
5.吸收不良性腹瀉 由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合徵、小兒乳糜瀉、成人熱帶及非熱帶脂肪瀉等。
腹瀉病例往往不是單一的機制致病，可能涉及多種原因，僅以其中之一機制佔優勢而已。
【臨牀表現】 瞭解臨牀表現，對明確病因和確定診斷有重要的意義。
1.起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多爲感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見於慢性感染、非特異性炎症、吸收不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神經功能紊亂等。
2.腹瀉次數及糞便性質 急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，於進食後24小時內發病，每天排便數次甚至數十次。多呈糊狀或水樣便，少數爲膿血便。慢性腹瀉表現爲每天排便次數增多，可爲稀便，亦可帶黏液、膿血，見於慢性痢疾、炎症性腸病及結腸、直腸癌等。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。糞便中帶黏液而無病理成分者常見於腸易激綜合徵。
3.腹瀉與腹痛的關係 急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較爲明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便後腹痛緩解不明顯。結腸病變疼痛多在下腹，便後疼痛常可緩解。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。
【伴隨症狀和體徵】 瞭解腹瀉伴隨的症狀，對了解腹瀉的病因和機制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨牀診斷都有重要價值。如：①伴發熱者可見於急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結核、腸道惡性淋巴瘤、crohn病、潰瘍性結腸炎急性發作期、敗血症等;②伴裏急後重提示病變以結腸直腸爲主，如痢疾、直腸炎、直腸腫瘤等;③伴明顯消瘦多提示病變位於小腸，如胃腸道惡性腫瘤、腸結核及吸收不良綜合徵;④伴皮疹或皮下出血者見於敗血症、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等;⑤伴腹部包塊者見於胃腸惡性腫瘤、腸結核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫;⑥伴重度失水者常見於分泌性腹瀉，如霍亂、細菌性食物中毒或尿毒症等;⑦伴關節痛或關節腫脹者見於Crohn病、潰瘍性結腸炎、系統性紅斑狼瘡、腸結核、whipple病等。
【問診要點】
1.腹瀉的起病是否有不潔飲食、旅行、聚餐等病史，是否與攝入脂肪餐有關，或與緊張、焦慮有關。腹瀉的次數及大便量有助於判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1L，而滲出性腹瀉糞便遠少於此量。次數多而量少多與直腸刺激有關。
2.大便的性狀及臭味 除仔細觀察大便性狀外，配合大便常規檢查，可大致區分感染與非感染、炎症滲出性與分泌性、動力性腹瀉。大便奇臭多有消化吸收障礙，無臭多爲分泌性水瀉。
3.同食者羣體發病史及地區和家族中的發病情況 瞭解上述情況對診斷食物中毒、流行病、地方病及遺傳病具有重要價值。
4.腹瀉加重、緩解的因素 如與進食、與油膩食物的關係及抗生素使用史等。
5.病後一般情況變化 功能性腹瀉、下段結腸病變對病人一般情況影響較小;而器質性疾病(如炎症、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大。
考研西綜診斷學便祕臨牀表現及發生機制要點便祕(constipation)是指大便次數減少，一般每週少於3次，伴排便困難、糞便乾結。便祕是臨牀上常見的症狀，多長期持續存在，症狀擾人，影響生活質量，病因多樣，以腸道疾病最爲常見，但診斷時應慎重排除其他病因。
【病因】
1.功能性便祕 其發生原因有：
(1)進食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對結腸運動的刺激減少。
(2)因工作緊張、生活節奏過快、工作性質和時間變化、精神因素等打亂了正常的排便習慣。
(3)結腸運動功能紊亂：常見於腸易激綜合徵，系由結腸及乙狀結腸痙攣引起，部分病人可表現爲便祕與腹瀉交替。
(4)腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動力不足，難於將糞便排出體外。
(5)濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便祕;老年體弱，活動過少，腸痙攣致排便困難;結腸冗長。
2.器質性便祕發生原因有：
(1)直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣、排便疼痛造成懼怕排便，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎等。
(2)局部病變導致排便無力：如大量腹水、膈肌麻痹、系統性硬化症、肌營養不良等。
(3)結腸完全或不完全性梗阻：結腸良、惡性腫瘤、Crohn病、先天性巨結腸症。各種原因引起的腸粘連、腸扭轉、腸套疊等。
(4)腹腔或盆腔內腫瘤的'壓迫(如子宮肌瘤)。
(5)全身性疾病使腸肌鬆弛、排便無力：如尿毒症、糖尿病、甲狀腺功能低下、腦血管意外、截癱、多發性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及鉛中毒引起腸肌痙攣，亦可導致便祕。
(6)應用嗎啡類藥、抗月H鹼能藥、鈣通道阻滯劑、神經阻滯藥、鎮靜劑、抗抑鬱藥以及含鈣、鋁的制酸劑等使腸肌鬆弛引起便祕。
【發生機制】食物在消化道經消化吸收後，剩餘的食糜殘渣從小腸輸送至結腸，在結腸內再將大部分的水分和電解質吸收形成糞團，最後輸送至乙狀結腸及直腸，通過一系列的排便活動將糞便排出體外。從形成糞團到產生便意和排便動作的各個環節，均可因神經系統活動異常、腸平滑肌病變及肛門括約肌功能異常或病變而發生便祕。就排便過程而言，其生理活動包括：①糞團在直腸內膨脹所致的機械性刺激，引起便意及排便反射和隨後一系列肌肉活動;②直腸平滑肌的推動性收縮;③肛門內、外括約肌的鬆弛;④腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最後將糞便排出體外。若上述的任何一環節存在缺陷即可導致便祕。便祕發生機制中，常見的因素有：①攝入食物過少特別是纖維素和水分攝人不足，致腸內的食糜和糞團的量不足以刺激腸道的正常蠕動;②各種原因引起的腸道內肌肉張力減低和蠕動減弱;③腸蠕動受阻礙致腸內容物滯留而不能下排，如腸梗阻;④排便過程的神經及肌肉活動障礙，如排便反射減弱或消失、肛門括約肌痙攣、腹肌及膈肌收縮力減弱等。
【臨牀表現】急性便祕患者多有腹痛、腹脹，甚至噁心、嘔吐，多見於各種原因的腸梗阻;慢性便祕多無特殊表現，部分病人訴口苦、食慾減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏等神經功能症狀，但一般不重。排出糞便堅硬如羊糞，排便時可有左腹部或下腹痙攣性疼痛與下墜感，常可在左下腹觸及痙攣之乙狀結腸。排便困難嚴重者可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血，患者亦可因此而緊張、焦慮。慢性習慣性便祕多發生於中老年人，尤其是經產婦女，可能與腸肌、腹肌與盆底肌的張力降低有關。
【伴隨症狀】
1.伴嘔吐、腹脹、腸絞痛等，可能爲各種原因引起的腸梗阻。
2.伴腹部包塊者應注意結腸腫瘤(注意勿將左下腹痙攣的乙狀結腸或其內之糞便塊誤爲腫瘤)、腸結核及crohn病。
3.便祕與腹瀉交替者應注意腸結核、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合徵。
4.伴生活環境改變、精神緊張出現便祕，多爲功能性便祕。
【問診要點】
l_詢問病人大便的性狀、頻度、排便量、排便是否費力，以確定是否便祕。詢問便祕的起病與病程、持續或間歇發作、是否因精神緊張、工作壓力誘發。並瞭解年齡、職業、生活習慣、食物是否含足量纖維素、有無偏食等。
2.詢問是否長期服用瀉藥，藥物種類及療程，是否有腹部、盆腔手術史。
3.詢問有無服用引起便祕的藥物史，如嗎啡、鴉片製劑、可待因、腸道吸收劑等。
4.詢問其他疾病情況，如代謝病、內分泌病、慢性鉛中毒等。
考研西綜診斷學噁心與嘔吐臨牀表現及發生機制要點噁心(nausea)、嘔吐(vomiting)是臨牀常見症狀。噁心爲上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。可伴有迷走神經興奮的症狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常爲嘔吐的前奏。一般噁心後隨之嘔吐，但也可僅有噁心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無噁心。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物經食管、口腔而排出體外的現象。二者均爲複雜的反射動作，可由多種原因引起。
【病因】
引起噁心與嘔吐的病因很多，按發病機制可歸納爲下列幾類：
1.反射性嘔吐
(1)咽部受到刺激：如吸菸、劇咳、鼻咽部炎症或溢膿等。
(2)胃、十二指腸疾病：急、慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴張或幽門梗阻、十二指腸壅滯等。
(3)腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。
(4)肝膽胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。
(5)腹膜及腸繫膜疾病：如急性腹膜炎。
(6)其他疾病：如腎輸尿管結石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現噁心、嘔吐。
2.中樞性嘔吐
(1)神經系統疾病
1)顱內感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。
2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。
3)顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內血腫。
4)癲癇，特別是持續狀態。
(2)全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。
(3)藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。
(4)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機磷農藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。
(5)精神因素：胃神經症、癔症、神經性厭食等。
3.前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科症狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見併發症;梅尼埃病，爲突發性的旋轉性眩暈伴噁心嘔吐;暈動病，一般在航空、乘船和乘車時發生。
【發生機制】 嘔吐是一個複雜的反射動作，其過程可分三個階段，即噁心、乾嘔(vomiturition)與嘔吐。噁心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴或不伴有十二指腸液反流;乾嘔時胃上部放鬆而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內容物急速而猛烈地從胃反流，經食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，後者係指無噁心與嘔吐的協調動作而胃內容物經食管、口腔溢出體外。
嘔吐中樞位於延髓，它有兩個功能不同的機構，一是神經反射中樞，即嘔吐中樞(vomi“ng center)，位於延髓外側網狀結構的背部，接受來自消化道、大腦皮質、內耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發帶的傳人衝動，直接支配嘔吐的動作;二是化學感受器觸發帶(chemoreceptor trigger zone)，位於延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學物質或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根鹼等)及內生代謝產物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，並由此引發出神經衝動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。
【臨牀表現】
1.嘔吐的時間 育齡婦女晨起嘔吐見於早期妊娠，亦可見於尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻竇炎患者因起牀後膿液經鼻後孔流出刺激咽部，亦可致晨起噁心、乾嘔。晚上或夜間嘔吐見於幽門梗阻。
2.嘔吐與進食的關係 進食過程中或餐後即刻嘔吐，可能爲幽門管潰瘍或精神性嘔吐;餐後1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲;餐後較久或數餐後嘔吐，見於幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食;餐後近期嘔吐，特別是集體發病者，多由食物中毒所致。
3.嘔吐的特點進食後立刻嘔吐，噁心很輕或闕如，吐後又可進食，長期反覆發作而營養狀態不受影響，多爲神經官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多爲顱內高壓性疾病。
4.嘔吐物的性質 帶發酵、腐敗氣味提示胃瀦留;帶糞臭味提示低位小腸梗阻;不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下;含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能爲賁門狹窄或賁門失弛緩症所致。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。
【伴隨症狀】①伴腹痛、腹瀉者多見於急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。②伴右上腹痛及發熱、寒戰或有黃疸者應考慮膽囊炎或膽石症。③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見於顱內高壓症或青光眼。④伴眩暈、眼球震顫者，見於前庭器官疾病。⑤應用某些藥物如抗生素與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關。⑥已婚育齡婦女早晨嘔吐者應注意早孕。
【問診要點】①嘔吐的起病，如急起或緩起、有無酗酒史、暈車暈船史以及以往同樣的發作史、過去腹部手術史、女性患者的月經史等;嘔吐的時間，晨起還是夜間、間歇或持續，與飲食、活動等有無關係;嘔吐物的特徵及嘔吐物性狀及氣味，由此可以推測是否中毒、消化道器質性梗阻等;根據是否有酸味可區別胃瀦留與賁門失弛緩;是否有膽汁，可區分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻;根據嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，並估計液體丟失量。②發作的誘因，如體位、進食、藥物、精神因素、咽部刺激等。③症狀的特點與變化：如症狀發作頻率、持續時間、嚴重程度等。④加重與緩解因素。⑤診治情況，如是否作x線鋇餐、胃鏡、腹部B超、cT、血糖、尿素氮等檢查。
